Etude de cas n°1 (exercice)

[Quentin MolleÉtudiant(e)]

Etude de cas numéro 1

 

Anamnèse (résumé) : 

Mme A a 58 ans, elle est mariée, le lien avec son époux semble être délicat.

Ainée d’une fratrie de 3 enfants composée d’elle et de deux frères dont elle a dû s’occuper lorsqu’elle était plus jeune (à l’époque, elle avait 8 ans, ses frères avaient 5 et 3 ans), suite à des états dépressifs de la part de sa maman dont une hospitalisation de plusieurs mois.

Son papa est décédé voilà 12 ans,

Elle est maman de deux filles dont l’âge est inconnu, avec lesquelles les relations sont tendues.

 

 

Motif de la consultation :

Mme A a perdu son emploi suite à la perte suite à des retards et à une incapacité à l’exercer correctement.

Elle décrit de nombreux symptômes compulsionnels sous forme de rituels dont : un lavage de main intempestif à chaque contact, un besoin incessant de vérifier que sa maison soit en sécurité, ainsi qu’un ensemble de rituels lorsqu’elle quitte sa maison.

 

Besoins :

Mme A semble avoir besoin de comprendre son trouble.

Dans la description du cas, elle semble être en demande de comprendre son fonctionnement, elle a conscience de son histoire familiale et sait mettre des mots sur ce qui peut la construire.

 

Hypothèses : 

La névrose obsessionnelles semblent être l’hypothèse primaire (le besoin de rituels semblent être ce qui est à la base de sa consultation)

Il est relevé également des troubles de l’alimentation

 

Proposition d’accompagnement :

Il ne me semble pas cohérent de travailler sur les obsessions dans un premier temps, tout du moins, ne pas les prendre comme étant une cause mais plutôt une conséquence de nombreuses blessures antérieures et actuelles.

En effet, à la lecture du cas, les symptômes obsessionnels semblent être une réponse à des névroses sous-jacentes qui peuvent réactiver les troubles obsessionnels si ils ne sont pas, eux-aussi analysés et verbalisés. Etant donné que Madame A semble être consciente de son fonctionnement, il peut être intéressant de décomposer en étape ses besoins.

 

Le contrat thérapeutique pourrait être le suivant :

 

• En filigrane : Travail sur les rituels obsessionnels

Caractérisation des rituels : que se passe-t-il quand les obsessions commencent ?

L’aider à trouver de petites alternatives pour atténuer les obsessions.

 

• Etape 1 : Travail sur le deuil de son papa et verbalisation de son enfance.

Comment a-t-elle vécu cette période ? A-t-elle pu revenir à une enfance “normale” ? Quelle est la relation qu’elle entretient actuellement avec ses frères ?

Comment se projetait-elle en tant que maman suite à ces responsabilités “trop tôt données” ?

Quelle était la relation avec son papa ? A-t-il été présent tout au long de sa vie ? Comment réagissait-il aux états dépressifs de son épouse ?

A-t-elle pardonné à sa maman de lui avoir “volé” son enfance ?

Ces questions devraient permettre de vérifier que le deuil soit complètement fait et qu’il ne reste pas des questions résiduelles pouvant provoquer et réactiver les symptômes obsessionnels.

Le travail sur la relation avec sa maman pourrait également permettre de connaître si le lien fusionnel semblant aussi un peu destructeur peut redevenir plus sain.

 

• Etape 2 : Travail sur ses troubles en les décomposant :

Les troubles du sommeil :

Combien d’heure dort-elle par nuit ?

Proposition de noter dans un petit carnet ce qui se passe au moment de l’endormissement : à quoi pense-t-elle ? De quoi rêve-t-elle ?

→ Proposition d’exercices de cohérence cardiaque avec accompagnement pour faire le schéma de respiration et une brève explication du fonctionnement.

Feedback réguliers tout au long de la thérapie sur son sommeil avec possibilité de proposer d’autres techniques d’auto-hypnoses ou de méditation (avant toute proposition de médicamentation pouvant entraîner, au vu du profil de Madame A, une dépendance).

Les troubles de l’alimentation :

→ Responsabilisation par notes de ce qu’elle mange, sous forme d’un petit cahier pouvant lui permettre de conscientiser les troubles.

→ Préconisation d’un suivi chez un diététicien pour un rééquilibrage alimentaire.

 

• Etape 3 : La dynamique familiale :

Si la famille est d’accord, il peut être également intéressant de travailler sur la dynamique familiale.

D’abord avec les époux et ensuite avec les enfants du couple (il sera intéressant de connaître l’âge des filles du couple, le travail pourrait être différent).

→ Proposition de médiation familiale et de réorganisation de la communication intra-familiale (avec une approche systémique dans la relation conjugale).

Qu’est-ce que Monsieur reproche à Madame ?

Est-ce que Madame reproche des choses à Monsieur ?

Madame est-elle aussi fusionnelle avec ses filles ?

Comment les filles du couple voient-elles la relation qu’elles ont avec leur maman ?

 

 

Entre l’étape 2 et pendant l’étape 3, je pensais également proposer des temps où maman pourrait se retrouver avec ses filles pour prendre soin d’elle : aller faire un spa, ses ongles, chez le coiffeur : le but étant de recréer un lien en dehors des murs de la maison familiale (surtout si les filles du couple vivent encore avec eux). Les mêmes rituels peuvent être conseillés avec le couple, pour qu’ils puissent se retrouver en dehors de la maison.

 

 

• Préconisation de suivi :

Une séance par semaine pour l’étape 1 et 2

Une séance toutes les deux semaines pour l’étape 3 afin de pouvoir rencontrer les acteurs familiaux un par un selon les besoins et l’envie, pour eux, de rentrer dans la démarche.

Une séance par mois après l’étape 3 pour faire des feedbacks avec possibilité de refaire des rendez-vous réguliers en cas de réapparition des symptômes.

 

[Audrey AymardÉquipe Théolis]

Bonjour Quentin,

Votre analyse est juste et vos propositions d’accompagnement sont détaillées, riches en propositions et très intéressantes. Je vous félicite et vous souhaite une belle continuation dans votre formation.

Audrey

[Natacha MaleixÉtudiant(e)]

Bonjour Audrey,

Merci beaucoup pour votre réponse et vos encouragements.

Belle journée à vous.

Bien sincèrement.

Natacha.

[Servane DROUETÉtudiant(e)]

Bonjour,

Je remarque que Mme A. doit être épuisée psychologiquement et physiquement de part tous ses symptômes, toutes les épreuves qu’elle a due, et doit encore, traverser. Enfin à cause du poids de ses responsabilités que ce soit dans l’enfance ou même encore maintenant, et de celui de sa culpabilité que ce soit envers son père ou ses propres enfants.

Mme A. est aussi très forte pour réussir à ne pas lâcher la vie, et très courageuse pour venir demander de l’aide alors que son éducation stricte et le poids des responsabilités très jeune ont dû lui imposer des barrières et une force de caractère qui n’aident pas pour oser demander de l’aide.

Les motifs de sa consultation sont:

Un épuisement, peut être une demande de résolution des problèmes de conflits avec son mari et ses enfants, une énorme culpabilité…

Les symptômes sont:

un syndrome dépressif, des troubles du sommeil, des troubles alimentaires (boulimie) et des TOC

Ses besoins:

seraient de comprendre la causes de ses TOC afin de pouvoir travailler dessus et les éliminer et pouvoir ainsi rechercher, trouver et garder un travail, ce qui améliorerait les conflits avec son mari mais aussi ses relations avec ses enfants. Besoin de déculpabiliser d’abord avec feu son père, qu’elle a prévenu qu’il allait mourir, mais aussi auprès de sa mère. Cela lui laisserait plus de temps pour se consacrer à ses enfant à son couple mais à elle aussi en temps que femme . Enfin évidemment elle aurait besoin de dormir!

Hypothèse de son diagnostique psychopathologique:

Je pars sur la névrose qui trouve racine dans l’angoisse de mort.

Je dirais que le décès de son père a déclenché une névrose obsessionnelle qui puise sa source dans l’enfance de Mme A. avec la peur de perdre sa mère hospitalisée et malade. enfin la perte de son travail aurait déclenché une névrose traumatique d’où les troubles du sommeil etc…

En traitement:

je proposerais à Mme A. un accompagnement par une psychothérapie clinique afin qu’elle prenne conscience du début de son mal être, une psychothérapie comportementale pour maitriser ses TOC et enfin un groupe de parole par rapport à sa névrose traumatique…

Les questions à poser seraient:

Comment vous sentez vous? Comment voyez vous les prochains mois, question qui permettrait d’en faire découler d’autres. Qu’avez vous comme souvenirs de votre maman enfant ? Que pourriez-vous expliquer à votre mari ? à vos enfants ? Pourquoi venez vous me voir? peut être pas dans cet ordre?!!

J’ai répondu sans lire les réponses des autres étudiants, j’espère ne pas être à coté, et ne pas être trop rapide, trop légère? Peut on souffrir de 2 névroses ?

Merci à vous et bon courage pour la lecture

 

 

[Audrey AymardÉquipe Théolis]

Bonjour Servane,

Vous n’êtes pas du tout à côté, votre diagnostic est juste et les propositions thérapeutiques adaptées aux besoins de la patiente. Votre analyse n’est pas trop rapide, au contraire, elle est bien détaillée et teintée d’une bienveillance très appréciable. Je vous félicite et vous souhaite une belle continuation dans votre formation.

Oui, il est possible de souffrir de 2 névroses.

Audrey

[PescotÉtudiant(e)]

Bonjour,

Je vous fait part ci-dessous d’abord de mes premières impressions après la lecture de l’étude de cas. Puis de mes réflexions aux questions posées.

Mme A semble très fatiguée et avoir du mal à se concentrer ce qui entraîne des difficultés à exercer son travail et a entraîné la perte de son emploi. Qui ce dernier a généré un lourd syndrome dépressif associé à des troubles du sommeil et de l’alimentation. Il existe des conflits au sein du couple, son mari lui fait des reproches et cela est difficile pour Mme A.

On sent chez elle de très fortes angoisses. Le décès de son papa il y a 12 ans semblent encore occupé une grande place.

On ressent chez Mme A de la culpabilité, un sentiment de ne pas être à la hauteur.

Elle semble laisser beaucoup de places aux responsabilités qu’elle s’imagine devoir assumer. Il y a une une grosse pression de bien-faire et elle semble très exigeante avec elle même.

Question 1 :

Mme A consulte car elle traverse un syndrome dépressif majeur associé à des troubles du sommeil, du comportement (rituels) et alimentaires (crise de boulimie).

Question 2 :

Les symptômes présentés par Mme A sont les suivants :

– fatigue

– difficulté de concentration avec inhibition de la pensée

– fortes angoisses

– rituels de vérification chaque jour dans la maison avant de partir

– lavage des mains incessants

– crise de boulimie

Question 3 :

Mme A a plusieurs besoins. Elle semble nécessité d’un grand repos physique et psychique. Il faudrait qu’elle se défasse de se sentiment de culpabilité de ne pas être à la hauteur. Elle aurai besoin de penser à elle sans devoir toujours se sentir responsable des autres. Il serai bien qu’elle puisse se recentrer sur elle-même, revoir ses priorités et quelle devienne sa propre priorité. Il est important qu’elle prenne soin d’elle tant psychologiquement que physiquement.

Question 4 :

Je fais l’hypothèse que Mme a présente une névrose obsessionnelle associée à de la boulimie.

Elle présente des « obsessions systématiques et contraignantes (vérification de la maison répétées, lavage des mains incessants). Elle semble vouloir « conjurer le sort en contrant l’angoisse des pensées obsédantes » (si je me lave les mains je ne serai pas malade, donc je ne pourrai pas mourir, si je vérifie la maison je serai en sécurité).

La boulimie peut renvoyer à un problème de séparation (place et relation avec son père?). Les crises alimentaires lui permettent de contrôler l’affect et donc de contrôler l’angoisse. Les sentiments sont remplacés par une sensation de plein dans le but « d’éviter la souffrance liée à certains sentiments du lien à l’autre ».

L’angoisse chez Mme A est omniprésente et envahissante, dans le but de l’abaisser certains comportements se sont développés. La peur de ne pas être ou de ne pas avoir été à la hauteur créée une pression interne qui entraîne le développement d’angoisses intenses.

On peut dire que l’angoisse de la mort (physique et psychique, interne et externe) est déplacée sur des angoisses plus contrôlables.

Question 5 :

Dans le cas de mon hypothèse de diagnostic plusieurs accompagnements sont possibles pour Mme A. un traitement médicamenteux peut déjà être mis en place afin d’alléger ses symptômes liés à l’angoisse, au sommeil, aux comportements obsessionnels (anxiolytique, antidépresseurs). Une psychothérapie clinique (recherche de la cause) ou comportementale (modification du comportement) peut être envisagé. L’hypnose, l’EMDR ou l’EFT sont des thérapies alternatives pouvant aussi être efficaces dans le cas de Mme A.

Si la patiente ne répondait pas à ces différents traitements ou si l’état s’aggravait il existe la sismothérapie. Ce traitement par l’électricité permet de renforcer les connexions neuronales.

Question 6 :

Pour aider Mme A à cheminer sur son parcours nous pourrions lui poser avec bienveillance et toute absence de jugement les questions suivantes :

– Avant d’accomplir les rituels que ressentez vous ? Pendant ? Après ?

– Comment décrieriez vous la relation avec votre père ?

– Qules sentiments avez vous ressenti au décès de votre père ? Avez-vous pu les exprimer ?

– Concernant la maladie de votre mère que ressentez-vous ? Avez-vous déjà abordé ce sujet avec elle ?

– Vos filles ont elles connaissance de vos ressentis, vos angoisses ? Pensez vous que leur expliquer certaines choses permettrait peut-être qu’elles comprennent la raison de ces rituels ?

Je vous remercie par avance de la lecture de mon écrit et vous souhaite une belle journée.

Priscilla

[Audrey AymardÉquipe Théolis]

Bonjour Priscilla,

Votre analyse est juste et vos propositions thérapeutiques sont adaptées aux besoins de la patiente. Votre bienveillance dans votre approche est très appréciable. Je vous félicite et vous souhaite une belle continuation dans votre formation.

Audrey

[MARIE-LINE MILERÉtudiant(e)]

Bonjour Audrey, voici ma proposition:

• Question 1 : Quel est le motif de consultation de Mme A ?

• Madame A consulte suite à une grande souffrance et un état dépressif et des symptômes évoquant la névrose obsessionnel, le tout  ayant généré des soucis professionnels et un licenciement.
• ·  Question 2 : Quels sont les symptômes présentés par Mme A ?
• Madame A présente un syndrome majeur de dépression caractérisé par des troubles du sommeil et des accès boulimiques. Elle manifeste également des troubles obsessionnels compulsifs qui la contraignent dans son quotidien à réitérer des actes de vérification dans sa maison et un rituel dont l’omission génère d’importantes crises d’angoisse. Le rituel le plus invalidant est le lavage de mains à chaque contact avec une surface « définie comme sale ». les Tocs se produisent avant le départ au travail ; ce qui laisse supposer qu’ils sont la cause de ses nombreux retards car elle n’a pas de maîtrise sur la durée des rituels. Au niveau de sa situation familiale, Madame A subit malheureusement les conséquences de sa dépression en faisant face à l’incompréhension et au jugement de son mari et de ses enfants , de plus la relation fusionnelle teintée de conflits et de culpabilité  qu’elle entretient avec sa mère lui demande beaucoup d’investissement personnel puisqu’elle s’en occupe au quotidien . Les symptômes sont survenus il y a 12 ans suite à la mort de son père.
• ·  Question 3 : Quels sont les besoins de Mme A ?
• Mm A a besoin d’être soulagée et accompagnée afin qu’elle retrouve un apaisement général de ses angoisses, elle a besoin de reprendre confiance en sa capacité à dépasser ses angoisses et à améliorer les relations avec sa famille. Elle serait très soulagée de pouvoir apaiser sa culpabilité surtout par rapport à sa mère et à son défunt père mais aussi la culpabilité d’être à l’origine des relations conflictuelles avec ses enfants. Je ressens à l’évocation de l’histoire de Mm A une grande tension et une grande fatigue intérieure, un passé encore trop présent peut être du à un deuil fait trop rapidement et trop de responsabilités globalement sur les épaules de la petite fille qu’elle était .

• ·  Question 4 : Quelles hypothèses faites vous sur le diagnostic psychopathologique de Mme A ? Pourquoi ?

  Les troubles de madame A font penser à une névrose obsessionnelle , ses rituels sont des TOCS qu’elle ne peut réprimer sans éprouver une angoisse invalidante . Elle manifeste une angoisse profonde,  l’angoisse incontrôlable de la mort est isolée et déplacée et cela se traduit par l’accomplissement  de rituels compulsifs qu’elle qualifie elle-même de destructeurs et d’incessants.

• Ses troubles sont apparus à la mort de son père et traduisent bien l’angoisse de mort , elle a passé sa vie dit-elle à mettre en garde (je cite faire la guerre) son père sur les conséquences de son addiction au tabac qui a fini par le détruire mais le fait qu’il en soit décédé a pu lui procurer un sentiment d’impuissance malgré sa volonté de le sauver. Les rituels viennent comme une sorte de contrôle sur les objets à défaut d’avoir pu avoir un contrôle sur les tendances autodestructrices de son père. Le fait que la petite fille qu’a pu être madame A ait été confronté à la dépression de sa mère n’a fait que renforcer son angoisse de mort et son sentiment d’impuissance qu’elle a à l’époque combattu en devenant une sorte de mère de substitution pour ses propres frères et sœurs en hypothéquant sa vie d’enfant. Aujourd’hui, elle est encore celle qui s’occupe de sa maman , ce qui est lourd car on peut se demander qui a pu s’occuper d’elle et de l’enfant qu’elle était , portant trop de responsabilités et de culpabilité par rapport à l’état dépressif de sa mère.

• ·  Question 5 : Que proposez vous pour accompagner Mme A ?

• Le fait que madame A consulte et demande de l’aide est très positif et il est important de le lui dire car enfin, elle se donne le droite de poser sa souffrance elle aussi et d’être écoutée et aidée.
• Je pense que l’EFT et l’Emdr , l’hypnose peuvent lui permettre de bien avancer et de nettoyer les différents traumatismes de son enfance: le traumatisme de sa mère dépressive, celui du caractère autodestructeur de son père , sa solitude d’enfant portant trop de responsabilités d’adulte en ayant eu pour mission d’éduquer ses frères et sœurs. Une TCC l’aiderait à réguler les symptômes et en agissant plus su les conséquences c’est à dire le dépassement des rituels obsessionnels mais l’évocation du passé me semble importante si elle est d’accord?

• ·  Question 6 : Quelles questions seraient intéressantes à poser à Mme A afin de l’aider à cheminer sur son symptôme ?

• Comment avez-vous appris  que votre maman était hospitalisée pour dépression en étant enfant, vous l’a -t-on dit et comment? Qu’avez-vous ressenti à cette période où vous avez du prendre en charge vos frères et sœurs ?
• En voulez-vous à votre père de ne pas avoir entendu vos mises engarde par rapport au tabac? Avez-vous eu un sentiment d’abandon à ce moment là qui pouvait vous être familier lorsque votre maman ne pouvait plus faire face à son rôle de maman?
• Comment voyez vous votre évolution et  les conséquences positives que cela pourrait avoir sur vous et autour de vous?
• Avez-vous envie de penser davantage à vous et de prendre soin de vous et pensez-vous que cela puisse améliorer votre état général?
• Comment pourriez vous améliorer vos relations avec votre maman et vos enfants , votre mari?
• Quel est pour vous la priorité par rapport aux deux questions précédentes?
• En quoi les rituels vous apaisent et vous rassurent, comment vous sentez vous avant les rituels et après les rituels ? Pourriez vous trouver un autre moyen pour obtenir les mêmes effets?
• Parvenez vous à vous imaginer ne plus avoir besoin d’accomplir vos rituels et pourquoi?
• comment votre mari pourrait-il vous aider dans ce que vous vivez actuellement, qu’aimeriez vous qu’il fasse? Que pourriez vous dire et faire avec vos enfants pour que la communication soit meilleur et que vous partagiez de nouveau des moments agréables? Pourriez vous rendre votre relation avec  votre maman moins conflictuelle et vous autoriser à penser davantage à vous? Pourriez vous imaginer la voir un peu moins ou partager la mission de prendre soin d’elle davantage avec vos frères et sœurs? Quelles activités vous permettent de vous mettre au centre et de vous sentir totalement bien?

[Audrey AymardÉquipe Théolis]

Bonjour Marie-Line,

Votre analyse est juste et precise. La bienveillance qui s’en dégage est très appréciable. Vos propositions d’accompagnement sont adaptées aux besoins de la patiente. Je vous félicite et vous souhaite une belle continuation dans votre formation.

Audrey

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