Exercice pratique n°4 du Module 4 Anamnèse

[arezki akkoucheÉtudiant(e)]

Fait à……………..le………/……/………

Nom Prénom Adresse Date et lieu de naissance Mail N° tél

Ce document est strictement confidentiel. Aucune information y figurant ne sera dévoilée,
Directement ou indirectement, à qui que ce soit, pour quelque motif que ce soit. Le thérapeute s’engage à préserver le secret professionnel absolu.

Ce questionnaire à pour objectif d’éclaircir et d’apporter des nouveaux éléments pour une meilleure prise en charge du patient et un accompagnement thérapeutique précis et fiable.

Activité professionnelle
Loisirs et occupations
Situation de famille célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(veuve)
Nombres d’enfants Garçon fille
Les parents sont ils en vie ? Père Mère
Nombres de frères et sœurs frères sœurs

Motif de la consultation ? : …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

Aimez-vous le froid 􀀀 la chaleur 􀀀 le soleil 􀀀 l’eau 􀀀 les oiseaux 􀀀 la
nature 􀀀 la mer 􀀀 la montagne 􀀀 le jour􀀀 la nuit 􀀀 le vent 􀀀
La forêt 􀀀, autres situations aimées ou détestées
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Quelles sont les couleurs que vous aimez ?
…………………………………………………………………………………………………………………
Quelles sont les couleurs que vous détestez ?
……………………………………………………………………………………………………………….
Etes-vous gaucher 􀀀 droitier 􀀀
Avez-vous déjà été hypnotisé (hypnose ou sophrologie) ? oui 􀀀 non 􀀀
Pendant combien de séances ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous déjà pratiqué la méditation ? oui 􀀀 non 􀀀
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous déjà pratiqué le yoga ou le Qi Gong …. ? oui 􀀀 non 􀀀

SANTE

Etes-vous épileptique ? oui 􀀀 non 􀀀

Avez-vous déjà suivi pour des problèmes psychiatriques tels que schizophrénie,
etc. ? A Quelle date oui 􀀀 non 􀀀
Nom, adresse et téléphone du médecin psychiatre.
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Fatigues, surmenage, stresse, nervosité, agressivités, insomnies, phobies, peurs. Etc.…..
Veuillez préciser et expliquer :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Avez-vous une dépendance à l’alcool, tabac, drogue ? oui 􀀀 non 􀀀
Veuillez préciser et expliquer :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Etes-vous enceinte ? oui 􀀀 non 􀀀
Avez-vous des problèmes de cœur ? Portez-vous un pacemaker ? oui 􀀀 non 􀀀
Souffrez-vous d’une maladie chronique ? oui 􀀀 non 􀀀 la qu’elle ?
……………………………………………………………………………………………………………….
Etes-vous médicalement suivi pour un problème de santé tel que : sida, cancer,
ou autre problème important de santé ? oui 􀀀 non 􀀀
Nom, adresse et téléphone du médecin
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Santé des parents : mère ………………………………..père………………………………..
Frères et sœurs………………………………..conjoint………………………………..Les enfants………………………………..amis………………………………..

QUALITE DE VIE SOCIAL

.Relations familiaux : parents…………………………..frères et sœurs……………………
Conjoint ………………………….enfants………………………….autres………………………….
.Relations professionnelle ; collègues………………………….camarades ………………………….

Relations amical : amis………………………….Etc.
Relations voisinage et autres : …………………………
Relations à soi et à son corps : ………………………………………………………………..
Problèmes d’argent ? oui 􀀀 non 􀀀crédit surendettements veuillez préciser
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

QUALITE DE TRAVAILLE
Les heurs de travaille : de …………Heure à…………Heure. Week-end : ………….jours
Les congés :………………
QUALITE DE L’EDUCATION ET LES ETUDES :
Le nivaux d’instruction ? :………………………
Les principes de votre éducation ?…………………………………………………

Quelles sont vos croyances et tendances religieuses ou philosophiques ? :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous peur de la mort ? oui 􀀀 non 􀀀
Pourquoi ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous déjà vécu une expérience « paranormale » : télépathie, voyance,
expérience proche de la mort, apparition, expérience mystique, dé corporation
lors d’une intervention chirurgicale ou méditation profonde, ou de la
consommation d’une drogue ou d’un médicament, etc. ? oui 􀀀 non 􀀀
Description de l’expérience :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Satisfait de vos rapports sexuels avec votre partenaire ? oui 􀀀 non 􀀀 ……………………………………………………………………………………………………………….
Qu’elles sont les souvenirs les plus marquants qui vous reviennent de votre enfance ? …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Qu’elles sont les événements les plus marquants de votre enfance heureux ou malheureux ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
-Problème à éliminer objectif à atteindre : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
-Qu’elle est votre situation actuel : ………………………………………………………………….
-Comment vivez-vous cette situation face à ce problème? …………………………………………………………………………………………………………………
-Quand la première fois que ça c’est passé ? ………………………………………………….
-Comment avez-vous ressentit cela ? …………………………………………………….
-Qu’elle est votre comportement à une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Qu’elles étaient les éléments de la scène qui ont le plus retenus votre intention ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Comment avez-vous réagi la dernière fois que vous avez senti cela ? …………………………………………………………………………………………………………………
-On utilisons une échelle de 0 à 10 étant 0 le degré le plus bas et 10 le plus haut ou ce situe l’envahissement de votre problématique ?
10

09

08

07

06

05

04
03
02
01

00
-Qu’elle sentiment prédomine cette situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Votre entourage ressent-ils les choses de la même manière ? oui 􀀀 non 􀀀

-Qu’elles sont d’après vous les éléments ou les raisons qui ont amené cette situation ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-De qu’elle manière souhaitez-vous vraiment agir dans une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Comment réagiriez-vous si l’un de vos proches est dans une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Comment souhaiteriez-vous les choses ce passeront dans telle circonstances ?
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
-Par quoi envisageriez-vous de commencer ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Qu’elle est votre objectif ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Qu’elle palier mesurable aviez-vous imaginez ? …………………………………………………………………………………………………………………
-à qu’elle date aurez-vous atteint ce palier ? …………………………………..

Questions d’une second séance verbal .
-Qu’avez-vous mis depuis la dernière fois ?
-Qu’avez-vous retenu de notre entrevu ? ETC……………..

[arezki akkoucheÉtudiant(e)]

Fait à……………..le………/……/………

Nom Prénom Adresse Date et lieu de naissance Mail N° tél

Ce document est strictement confidentiel. Aucune information y figurant ne sera dévoilée,
Directement ou indirectement, à qui que ce soit, pour quelque motif que ce soit. Le thérapeute s’engage à préserver le secret professionnel absolu.

Ce questionnaire à pour objectif d’éclaircir et d’apporter des nouveaux éléments pour une meilleure prise en charge du patient et un accompagnement thérapeutique précis et fiable.

Activité professionnelle
Loisirs et occupations
Situation de famille célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(veuve)
Nombres d’enfants Garçon fille
Les parents sont ils en vie ? Père Mère
Nombres de frères et sœurs frères sœurs

Motif de la consultation ? : …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

Aimez-vous le froid 􀀀 la chaleur 􀀀 le soleil 􀀀 l’eau 􀀀 les oiseaux 􀀀 la
nature 􀀀 la mer 􀀀 la montagne 􀀀 le jour􀀀 la nuit 􀀀 le vent 􀀀
La forêt 􀀀, autres situations aimées ou détestées
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Quelles sont les couleurs que vous aimez ?
…………………………………………………………………………………………………………………
Quelles sont les couleurs que vous détestez ?
……………………………………………………………………………………………………………….
Etes-vous gaucher 􀀀 droitier 􀀀
Avez-vous déjà été hypnotisé (hypnose ou sophrologie) ? oui 􀀀 non 􀀀
Pendant combien de séances ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous déjà pratiqué la méditation ? oui 􀀀 non 􀀀
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous déjà pratiqué le yoga ou le Qi Gong …. ? oui 􀀀 non 􀀀

SANTE

Etes-vous épileptique ? oui 􀀀 non 􀀀

Avez-vous déjà suivi pour des problèmes psychiatriques tels que schizophrénie,
etc. ? A Quelle date oui 􀀀 non 􀀀
Nom, adresse et téléphone du médecin psychiatre.
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Fatigues, surmenage, stresse, nervosité, agressivités, insomnies, phobies, peurs. Etc.…..
Veuillez préciser et expliquer :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Avez-vous une dépendance à l’alcool, tabac, drogue ? oui 􀀀 non 􀀀
Veuillez préciser et expliquer :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Etes-vous enceinte ? oui 􀀀 non 􀀀
Avez-vous des problèmes de cœur ? Portez-vous un pacemaker ? oui 􀀀 non 􀀀
Souffrez-vous d’une maladie chronique ? oui 􀀀 non 􀀀 la qu’elle ?
……………………………………………………………………………………………………………….
Etes-vous médicalement suivi pour un problème de santé tel que : sida, cancer,
ou autre problème important de santé ? oui 􀀀 non 􀀀
Nom, adresse et téléphone du médecin
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Santé des parents : mère ………………………………..père………………………………..
Frères et sœurs………………………………..conjoint………………………………..Les enfants………………………………..amis………………………………..

QUALITE DE VIE SOCIAL

.Relations familiaux : parents…………………………..frères et sœurs……………………
Conjoint ………………………….enfants………………………….autres………………………….
.Relations professionnelle ; collègues………………………….camarades ………………………….

Relations amical : amis………………………….Etc.
Relations voisinage et autres : …………………………
Relations à soi et à son corps : ………………………………………………………………..
Problèmes d’argent ? oui 􀀀 non 􀀀crédit surendettements veuillez préciser
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

QUALITE DE TRAVAILLE
Les heurs de travaille : de …………Heure à…………Heure. Week-end : ………….jours
Les congés :………………
QUALITE DE L’EDUCATION ET LES ETUDES :
Le nivaux d’instruction ? :………………………
Les principes de votre éducation ?…………………………………………………

Quelles sont vos croyances et tendances religieuses ou philosophiques ? :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous peur de la mort ? oui 􀀀 non 􀀀
Pourquoi ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous déjà vécu une expérience « paranormale » : télépathie, voyance,
expérience proche de la mort, apparition, expérience mystique, dé corporation
lors d’une intervention chirurgicale ou méditation profonde, ou de la
consommation d’une drogue ou d’un médicament, etc. ? oui 􀀀 non 􀀀
Description de l’expérience :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Satisfait de vos rapports sexuels avec votre partenaire ? oui 􀀀 non 􀀀 ……………………………………………………………………………………………………………….
Qu’elles sont les souvenirs les plus marquants qui vous reviennent de votre enfance ? …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Qu’elles sont les événements les plus marquants de votre enfance heureux ou malheureux ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
-Problème à éliminer objectif à atteindre : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
-Qu’elle est votre situation actuel : ………………………………………………………………….
-Comment vivez-vous cette situation face à ce problème? …………………………………………………………………………………………………………………
-Quand la première fois que ça c’est passé ? ………………………………………………….
-Comment avez-vous ressentit cela ? …………………………………………………….
-Qu’elle est votre comportement à une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Qu’elles étaient les éléments de la scène qui ont le plus retenus votre intention ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Comment avez-vous réagi la dernière fois que vous avez senti cela ? …………………………………………………………………………………………………………………
-On utilisons une échelle de 0 à 10 étant 0 le degré le plus bas et 10 le plus haut ou ce situe l’envahissement de votre problématique ?
10

09

08

07

06

05

04
03
02
01

00
-Qu’elle sentiment prédomine cette situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Votre entourage ressent-ils les choses de la même manière ? oui 􀀀 non 􀀀

-Qu’elles sont d’après vous les éléments ou les raisons qui ont amené cette situation ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-De qu’elle manière souhaitez-vous vraiment agir dans une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Comment réagiriez-vous si l’un de vos proches est dans une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Comment souhaiteriez-vous les choses ce passeront dans telle circonstances ?
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
-Par quoi envisageriez-vous de commencer ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Qu’elle est votre objectif ? …………………………………………………………………………………………………………………
-Qu’elle palier mesurable aviez-vous imaginez ? …………………………………………………………………………………………………………………
-à qu’elle date aurez-vous atteint ce palier ? …………………………………..

Questions d’une second séance verbal .
-Qu’avez-vous mis depuis la dernière fois ?
-Qu’avez-vous retenu de notre entrevu ? ETC……………..

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour,

Merci pour le partage de votre questionnaire.

Le recueil des informations semble complet et il me semble nécessaire toutefois de revoir l’ordre ou la place de certaines questions.

Je vous propose par exemple de poser celles-ci à la fin de votre questionnaire en fonction de ce que vous dira votre patient/client sur la raison de sa prise de rdv avec vous :

Avez-vous déjà vécu une expérience « paranormale » : télépathie, voyance,
expérience proche de la mort, apparition, expérience mystique, dé corporation
lors d’une intervention chirurgicale ou méditation profonde, ou de la
consommation d’une drogue ou d’un médicament, etc. ? oui 􀀀 non 􀀀
Description de l’expérience :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Satisfait de vos rapports sexuels avec votre partenaire ? oui 􀀀 non 􀀀 ………………………………………………………………………………………………………………

Ce sont 2 questions qui suivant le moment où vous allez les poser risquent de gêner ou bloquer la personne en face de vous, car elles semblent hors contexte et hors de propos. Je vous invite donc à les poser en fonction des réponses et de la recherche de votre patient/client ou des les amener avec une transition plus douce si elles ont une grande importance pour votre travail à venir.

Au plaisir de vous lire.

[Estelle BattèleÉtudiant(e)]

Bonjour,

Voici ma proposition d’anamnèse.

Temps 1 : les données administratives ;

Temps 2 : les données socio-professionnelles  : profession, situation de famille, enfants, relations amicales, aides éventuelles (cela me semble intéressant de pouvoir orienter les patients vers les partenaires sociaux car, selon le contexte, il peut y avoir également des problématiques à ce niveau), qualifier aussi les relations ;

Temps 3 : Données distales : enfance, adolescence, scolarité, éducation, place dans la fratrie, antécédents des parents, lien mère-enfant ;

Temps 4 : Evaluation suicidaire : il me semble intéressant de savoir si il y a un risque suicidaire (j’ai une formation en ce sens), permettant, là aussi de réorienter le patient vers des professionnels, voire les urgences) ;

Temps 5 : Antécédents somatiques : maladies, traitements, douleurs chroniques, accidents ;

[Temps pour introduire également la notion de troubles (sommeil, alimentaire…)] ;

Temps 6 : Antécédents psychiatriques : maladies, addictions, hospitalisations… il me semble important également de connaître si il y a une prise en charge psychiatrique (et si nécessité d’orientation) ;

Temps 7 : Motif de la consultation, problématique et données proximales (événements de vie récents) ;

Temps 8 : Comprendre l’origine de la problématique, ses manifestations, l’impact sur la vie quotidienne, ses relations sociales, les conséquences, les émotions et ressentis inhérents ;

Temps 9 : Comprendre ses valeurs, ses attentes, ses désirs, ses besoins, ses capacités d’adaptation. Aussi, évaluer la part des bénéfices secondaires ;

Temps 10 : Fixer des objectifs « SMART » : spécifiques, mesurables, atteignables, réalistes et temporaux ;

Temps 11 : Contrat thérapeutique.

Je n’ai pas annoté de questions spécifiques pour ne pas rester figée mais j’ai pu mettre en corrélation grâce à votre support, quels types de questions je pouvais poser lors de ces temps.

Dans l’attente de votre retour.

Bien à vous.

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Estelle,

Merci pour le partage de votre proposition de « squelette » d’anamnèse.

Votre structure montre que vous abordez effectivement l’ensemble des paramètres de la vie et de l’écologie de votre patient/client et je ne pourrais vous faire de retour plus complet sur votre questionnaire car il me manque de fait la façon dont vous mènerez celui-ci.

Au plaisir de vous lire.

 

[Estelle BattèleÉtudiant(e)]

Bonjour Séverine et merci pour votre retour !

J’ai essayé de regrouper quelques questions mais tout va dépendre aussi de l’entretien, du feedback du patient etc. Merci pour votre retour.

Temps 1 : les données administratives.

Temps 2 : les données socio-professionnelles : profession, situation de famille, enfants, relations amicales, aides sociales :

Comment vous sentez-vous au sein de votre fonction ? Est-ce que vous êtes épanoui dans votre travail ? Avez-vous des projets professionnels ?

Quelles relations entretenez-vous avec vos enfants, votre conjoint(e) ? Est-ce que vous communiquez facilement avec eux ? Est-ce que vous êtes à l’aise pour exprimer vos besoins, attentes, émotions, sentiments avec votre famille ?

Comment qualifieriez-vous vos relations amicales ?

Avez-vous des difficultés financières, est-ce qu’elles ont un impact dans votre problématique actuelle ?

Temps 3 : Données distales : enfance, adolescence, scolarité, éducation, place dans la fratrie, antécédents des parents, lien mère-enfant :

Quels étaient les principes éducatifs de vos parents, quelles sont vos valeurs en lien avec votre éducation ? Savez-vous si vos parents avaient des antécédents de maladies physiques ou psychiques lorsque vous étiez enfant ?

Comment qualifieriez-vous vos relations avec vos parents ?

Avez-vous des frères & sœurs et quels sont vos relations ?

Quel élève / étudiant étiez-vous ?

Pourriez-vous me parler de votre enfance, de votre adolescence ?

Temps 4 : Evaluation du risque suicidaire.

Temps 5 : Antécédents somatiques : maladies, traitements, douleurs chroniques, accidents.

Trouble du sommeil : Pourriez-vous qualifier votre sommeil ? Sur une échelle de 0 (mauvaise qualité de sommeil) à 10 (bonne qualité de sommeil) où vous situeriez-vous ?

Pouvez-vous me dire si votre trouble du sommeil est plutôt lié à une difficulté d’endormissement, un sommeil hachuré (réveils nocturnes fréquents) ou à un réveil très tôt (à partir de 5h) ?

Selon vous, pourquoi vous avez ces difficultés ?

Trouble alimentaire : Avez-vous bon appétit ? Sur une échelle de 0 à 10, quel plaisir prenez-vous à manger ? Avez-vous, à votre connaissance des troubles alimentaires de type anorexie, boulimie ?

Sur la notion de maladie/d’accident : Quelles répercussions physiques et psychologiques ont pu avoir ce/ces maladies/accidents dans le passé et à ce jour ?

Temps 6 : Antécédents psychiatriques : maladies, addictions, hospitalisations… :

Sur la notion d’addiction : Sevrage à ce jour ? périodes d’abstinences…

Sur la notion d’hospitalisations : Vécu et ressentis quant à ces hospitalisations.

Temps 7 : Motif de la consultation, problématique et données proximales (événements de vie récents) :

Quelle est votre problématique et qu’est-ce qui, selon vous, vous amène à consulter ce jour ? Est-ce qu’il y a des événements particuliers récemment qui ont contribué à alimenter votre problématique ? Selon vous, depuis quand cette problématique est un frein dans votre vie ? et à quels niveaux ?

Temps 8 : Comprendre l’origine de la problématique, ses manifestations, l’impact sur la vie quotidienne, ses relations sociales, les conséquences, les émotions et ressentis inhérents :

Comment se manifeste au quotidien votre problématique ? quels sont les impacts sur vos relations ? quelles sont les conséquences ? Quelles sont les émotions que vous ressentez face aux situations auxquelles vous êtes confronté ?

Temps 9 : Comprendre ses valeurs, ses attentes, ses désirs, ses besoins, ses capacités d’adaptation, facteurs protecteurs. Aussi, évaluer la part des bénéfices secondaires :

Quels événements difficiles avez-vous eu dans votre vie passée et qu’est-ce que vous avez pu mettre en place pour franchir celles-ci ?

Quels sont vos loisirs ? Avez-vous des croyances ? Quelles sont vos valeurs et avez-vous le sentiment que vous allez à l’encontre de celles-ci ? Qu’est-ce qui vous manque aujourd’hui ? Avez-vous des projets personnels ?

Selon vous, pensez-vous que la situation actuelle vous amène à quelques avantages ? Sauriez-vous les identifier ?

Temps 10 : Fixer des objectifs « SMART » : spécifiques, mesurables, atteignables, réalistes et temporaux.

Temps 11 : Contrat thérapeutique.

Je ne l’avais pas noté initialement mais je me disais que cela pouvait être intéressant de relever le langage non verbal et paraverbal du patient lors de cet échange.

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Estelle,

Merci pour ce complément qui fait apparaitre le type d’entretien et de questions que vous pourrez mener.

Cela me semble très complet et réfléchie.

Votre vue d’ensemble et le fait d’entamer cette anamnèse dans un souci d’adaptation est tout à fait professionnel.

Il est en effet intéressant de déjà être attentif au langage verbal et non verbal lors de ce premier entretien, cela facilitera la suite de votre accompagnement.

Excellent travail.

Au plaisir.

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Estelle,

Merci pour ce complément qui fait apparaitre le type d’entretien et de questions que vous pourrez mener.

Cela me semble très complet et réfléchie.

Votre vue d’ensemble et le fait d’entamer cette anamnèse dans un souci d’adaptation est tout à fait professionnel.

Il est en effet intéressant de déjà être attentif au langage verbal et non verbal lors de ce premier entretien, cela facilitera la suite de votre accompagnement.

Excellent travail.

Au plaisir.

[Gwenaëlle BaudinÉtudiant(e)]

Bonjour,

Voici les questions supplémentaires que je propose :

Quelles sont vos attentes suite à ce premier entretien ?

Quelles sont vos attentes suite à cette thérapie ?

Premier entretien : sur une échelle de 0 à 10 comment vous sentez-vous ?

Après quelques entretiens : sur une échelle de 0 à 10 comment vous sentez-vous ?

Si vous étiez un proche, comment vous décrieriez-vous ?

Si un proche vous écrivait une lettre réconfortante, quels mots y déposeriez-vous ?

Pourriez-vous me citer vos qualités/compétences et vos faiblesses/difficultés ?

Si vous vous projetiez dans l’avenir et suivant cette thérapie, comment vous verriez-vous ?

Actuellement quelle est votre émotion dominante ? (A proposer au premier entretien puis aux suivants)

Quel enfant étiez-vous ?

Qu’est-ce qui vous apporte de la joie/du réconfort dans votre vie ?

Si vous étiez une couleur, laquelle seriez-vous ? (A proposer lors des prochaines séances)

Belle journée à tous

 

 

 

 

 

[Eloïse AmandÉtudiant(e)]

1)      Bonjour, je propose mon questionnaire 🙂 

1) Pour ouvrir ce questionnaire, comment vous sentez-vous maintenant ?

2) Qui êtes-vous ?

3) Quel enfant avez-vous été ?

4) Quelle place pensez-vous occuper dans votre famille, votre couple, votre équipe de travail, etc ?

5) Selon vous, quelles sont vos forces et vos limites ?

6) Quelle est l’émotion dominante que vous ressentez dans la vie de tous les jours ?

7) Qu’est-ce qui vous donne de la joie dans votre quotidien ?

8) Quel sommeil avez-vous ? Quelles sont vos habitudes alimentaires ? Avez-vous des addictions ?

9) Qu’attendez-vous du travail thérapeutique que nous allons effectuer ensemble ?

10) Quelle personne voulez-vous être ?

11) Décrivez à quoi ressemblerait votre vie après la thérapie.

12) Quelles étapes seraient importantes pour vous pour parvenir à l’objectif fixé ?

13) Pour refermer ce questionnaire : Comment vous sentez-vous à présent ?

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Gwenaëlle,

Merci pour le partage de votre questionnaire.

Il semble qu’il manque une partie à votre travail car vous commencez par

Voici les questions supplémentaires que je propose :

Je ne trouve pas le premier questionnaire que vous auriez proposé auxquelles s’ajoutent vos questions.

Il m’est donc difficile de vous apportez un retour précis concernant votre travail bien que cette partie de questionnaire me semble tout à fait pertinente.

Si ce n’est pas préciser dans votre première partie, il me semble important de cibler précisément la problématique de votre patient/client lors de ce questionnaire et la place que que cette problématique peut prendre dans sa vie (autant personnelle, professionnelle, intérieure et extérieure). En gros « pour quelles raisons venez-vous me voir aujourd’hui ». Vous pouvez également évaluer cette problématique afin d’avoir une référence avant le travail entrepris avec vous, cela vous permettra ensuite de constater objectivement les progrès et l’avancée de votre patient/client dans la résolution de ce qui lui pose problème.

Vous pourrez ensuite enchainer sur ses attentes concernant la thérapie entreprise avec vous.

Au plaisir de vous lire.

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Eloïse,

Merci pour le partage de votre questionnaire qui est un début de travail intéressant.

Vous pourriez enrichir celui-ci avec des questions d’évaluation et de degré afin d’avoir des points de référence sur certains sujets.

Il me semble important (comme je le propose dans mon message précédent) de cibler précisément la problématique de votre patient/client lors de ce questionnaire et la place que que cette problématique peut prendre dans sa vie (autant personnelle, professionnelle, intérieure et extérieure). En gros « pour quelles raisons venez-vous me voir aujourd’hui ». Vous pouvez également évaluer cette problématique, sur une échelle de 0 à 10 par exemple, afin d’avoir une référence avant le travail entrepris avec vous. Cela vous permettra ensuite de constater objectivement les progrès et l’avancée de votre patient/client dans la résolution de ce qui lui pose problème.

Les questions concernant sa profession et comment il ou elle se sent au travail, sa place dans sa famille, son ressenti vis à vis des autres et de la vie peuvent également vous aider à mieux comprendre le type de personne que vous allez accompagner.

Bon début de travail.

Au plaisir de vous lire.

[Frederique BonnardÉtudiant(e)]

Un questionnaire générique dans la perspective d’une demande d’accompagnement à un changement de vie :

PrénomS (ils peuvent renseigner sur les loyautés familiales ou le projet parental vis à vis du patient), Nom de naissance, nom d’usage, surnom éventuel. Coordonnées postales, téléphoniques, électroniques. Comment souhaitez-vous que nous communiquions ensemble si nous en avons le besoin : téléphone, sms, mail ? Comment qualifiez-vous votre santé (excellente, bonne, moyenne, mauvaise) ? Souffrez-vous ? Où ? Depuis longtemps ? Que pouvez-vous m’en dire ?

Quelle est votre situation familiale ? Avez-vous des enfants ? Quel âge ont-ils ? Avec qui vivez-vous dans votre foyer ? (pour savoir si les enfants ou des ascendants vivent avec la personne). Comment qualifieriez-vous l’ambiance au sein de votre foyer, de 0 très mauvaise à 10 excellente ? Pouvez-vous me donner 3 mots qui qualifient la manière dont vous vous sentez dans votre foyer ? Quel est l’évènement ou les évènements qui ont marqué votre vie familiale ? Comme définiriez-vous votre rôle au sein de votre famille proche ?

Avez-vous des frères, des soeurs ? Tous vivants ? Quelle est votre place dans la fratrie ? Avez-vous identifié un « rôle » que vous joueriez par rapport à votre fratrie (exemples : le clown, le pacificateur, le parent bis, le justicier…) Quelles relations entretenez-vous avec tel ou telle : très proche – proche – épisodique – distante – plus de relation ? Comment ressentez-vous ces relations ? Quelle est la chose la plus importante que je doive comprendre à propos de votre fratrie ?

Parlez-moi de vos parents. Tous vivants ? Comment qualifieriez-vous la relation avec vos parents ? Avec votre mère ? Avec votre père ? Avez-vous identifié un « rôle » que vous joueriez par rapport à vos parents (exemples : le clown, le pacificateur, le parent bis, le justicier, le garde-fou, l’opposant…) Quels sont les évènements marquants de votre enfance qui caractérisent le mieux la relation à vos parents ? Quelles ressources avez-vous trouvé dans votre éducation ? Quels freins en avez-vous hérité ? Si votre famille avait une devise, quelle serait-elle ?

Quelle est votre profession ? Depuis combien de temps ? Vous vous y sentez épanoui ? Y a t’il de la souffrance au travail ? Quelles sont les personnes qui sont importantes dans votre travail ? Quel type de relation entretenez-vous avec elles ? De 0 (pas important) à 10 (très important) quel est votre investissement dans votre travail ? Que pense votre entourage, votre famille, de votre relation au travail ?Si vous pouviez changer quelque chose dans votre travail, que changeriez-vous ? Quel était votre rêve, votre vocation, lorsque vous étiez enfant ?

Je vais vous donner une feuille de papier et quelques crayons de couleur. Si vous le voulez bien, essayez de vous représenter – de manière schématique et très simplifiée, des traits, des croix, des bâtons conviendront très bien ! – parmi toutes les personnes dont vous venez de me parler, en représentant la distance entre vous, en mettant des liens que vous qualifierez (ex : rouge pour le conflit… ou l’amour, c’est vous qui choisissez le code couleur !, un lien barré pour une relation empêchée, des pointillé pour un lien faible, un double lien pour un lien fort…). Pouvez-vous me commenter votre dessin ?

Merci de m’avoir répondu longuement et confié ces informations très personnelles. Nous y reviendrons.

A présent, dites-moi pourquoi vous êtes venu me voir ? Qu’est-ce qui vous a décidé à franchir le pas pour me demander rendez-vous ? Avez-vous pris la décision seul ou sur le conseil d’un proche ?

Pour que je comprenne bien, votre demande est bien de (re-formulation de la demande du patient). Qu’est-ce que cela vous fait (que ressentez-vous) lorsque vous entendez votre demande ? Décrivez vos émotions.

(insérer ici des questions de précision pour contextualiser la problématique, en fonction de la problématique énoncée)

Avez-vous déjà été confronté à ce type de situation (ou avez-vous déjà souhaité implémenter un tel changement) ? Que s’est-il passé alors ?

Qu’avez-vous mis en place jusqu’à présent pour aller dans le sens de votre demande ? Quels sont les obstacles que vous avez identifié ? Quelles ressources pouvez-vous encore mobiliser pour aller vers votre objectif ? Que vous manque-t-il vous l’atteindre ? Qu’en pense votre entourage ?

Que se passera-t-il une fois que vous aurez atteint votre objectif ? Comment vous sentirez-vous à ce moment-là ? Qu’est-ce ce qui se passerait si vous n’y parveniez pas, si les choses restaient telles quelles ? Qu’en penserai les autres ? Que ressentiriez-vous ?

(si la personne a déjà une idée assez claire de ce qu’elle souhaite entreprendre)

Avez-vous imaginé quelles sont étapes nécessaires pour réaliser votre objectif ? Combien de temps vous parait nécessaire ? Quand commencez-vous ? Par quoi allez-vous commencer ?

Dans le travail que nous allons faire ensemble, qu’est-ce que vous attendez de moi ? Qu’est-ce qui pourrait vous mettre mal à l’aise, ou vous faire sentir en insécurité ? Qu’est-ce qui pourrait au contraire vous faire sentir à l’aise ?

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Frederique,

Merci pour le partage de votre questionnaire qui est tout à fait complet.

Il a l’avantage d’être également une excellente base pour un premier rdv et une amorce de travail très complète.

Félicitations !

Au plaisir.

[GUEGAN HélèneÉtudiant(e)]

Bonjour, mon projet est d’être psychopraticienne, et de proposer une palette d’outils dont les massages (assis ou sur table) et soins énergétiques

Date, nom, date naissance, adresse, profession, tel,

Situation de famille, si enfants, âges.

Quelle est la problématique qui vous amène à consulter ?

Qu’avez-vous tenté jusqu’à maintenant pour régler ou améliorer ce problème ? Avez-vous consulté des spécialistes ?

De quelle façon votre problème actuel affecte votre vie ? Qu’est ce que vous ressentez par rapport à ça ?

Comment vous sentez vous ici et maintenant ?

Comment estimez vous vos relations ? familiales ? professionnels ? amicales ?

(poursuite des questionnements sur l’enfance, famille, milieu professionnel ou social en fonction des réponses)

Sur une échelle de 0 à 10 comment évaluez-vous votre bien être intérieur ?

Sur une échelle de 0 à 10 comment évaluez-vous votre état de bien-être physique ?

Comment qualifiez vous votre hygiène de vie (sommeil, alimentation, sport, addictions….)

Avez-vous des loisirs, des passions ?

Etes-vous à l’aise avec votre corps (expression corporelle,massages ….) ?

Avez-vous des problèmes de santé ? Avez-vous des douleurs récurrentes ? Avez-vous un suivi ou traitement pour ces douleurs ?

Avez-vous déjà bénéficié de massages ou de soins énergétiques ?

Etes-vous prêt à vous investir dans un suivi pour vous donner les moyens d’aller mieux ?

[Auteur]

Réponses