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Exercice pratique n°4 du Module 4 Anamnèse

Mots-clés : ,

Ce sujet a 77 réponses, 27 participants et a été mis à jour par Photo du profil de Séverine Miquel Séverine Miquel, il y a 1 semaine et 2 jours.

3 sujets de 76 à 78 (sur un total de 78)
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    Réponses
  • #14821
    Photo du profil de arezki  akkouche
    arezki akkouche
    Étudiant(e)

    Fait à……………..le………/……/………

    Nom Prénom Adresse Date et lieu de naissance Mail N° tél

    Ce document est strictement confidentiel. Aucune information y figurant ne sera dévoilée,
    Directement ou indirectement, à qui que ce soit, pour quelque motif que ce soit. Le thérapeute s’engage à préserver le secret professionnel absolu.

    Ce questionnaire à pour objectif d’éclaircir et d’apporter des nouveaux éléments pour une meilleure prise en charge du patient et un accompagnement thérapeutique précis et fiable.

    Activité professionnelle
    Loisirs et occupations
    Situation de famille célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(veuve)
    Nombres d’enfants Garçon fille
    Les parents sont ils en vie ? Père Mère
    Nombres de frères et sœurs frères sœurs

    Motif de la consultation ? : …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….

    Aimez-vous le froid 􀀀 la chaleur 􀀀 le soleil 􀀀 l’eau 􀀀 les oiseaux 􀀀 la
    nature 􀀀 la mer 􀀀 la montagne 􀀀 le jour􀀀 la nuit 􀀀 le vent 􀀀
    La forêt 􀀀, autres situations aimées ou détestées
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Quelles sont les couleurs que vous aimez ?
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Quelles sont les couleurs que vous détestez ?
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Etes-vous gaucher 􀀀 droitier 􀀀
    Avez-vous déjà été hypnotisé (hypnose ou sophrologie) ? oui 􀀀 non 􀀀
    Pendant combien de séances ?
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Avez-vous déjà pratiqué la méditation ? oui 􀀀 non 􀀀
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Avez-vous déjà pratiqué le yoga ou le Qi Gong …. ? oui 􀀀 non 􀀀

    SANTE

    Etes-vous épileptique ? oui 􀀀 non 􀀀

    Avez-vous déjà suivi pour des problèmes psychiatriques tels que schizophrénie,
    etc. ? A Quelle date oui 􀀀 non 􀀀
    Nom, adresse et téléphone du médecin psychiatre.
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Fatigues, surmenage, stresse, nervosité, agressivités, insomnies, phobies, peurs. Etc.…..
    Veuillez préciser et expliquer :
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Avez-vous une dépendance à l’alcool, tabac, drogue ? oui 􀀀 non 􀀀
    Veuillez préciser et expliquer :
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Etes-vous enceinte ? oui 􀀀 non 􀀀
    Avez-vous des problèmes de cœur ? Portez-vous un pacemaker ? oui 􀀀 non 􀀀
    Souffrez-vous d’une maladie chronique ? oui 􀀀 non 􀀀 la qu’elle ?
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Etes-vous médicalement suivi pour un problème de santé tel que : sida, cancer,
    ou autre problème important de santé ? oui 􀀀 non 􀀀
    Nom, adresse et téléphone du médecin
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Santé des parents : mère ………………………………..père………………………………..
    Frères et sœurs………………………………..conjoint………………………………..Les enfants………………………………..amis………………………………..

    QUALITE DE VIE SOCIAL

    .Relations familiaux : parents…………………………..frères et sœurs……………………
    Conjoint ………………………….enfants………………………….autres………………………….
    .Relations professionnelle ; collègues………………………….camarades ………………………….

    Relations amical : amis………………………….Etc.
    Relations voisinage et autres : …………………………
    Relations à soi et à son corps : ………………………………………………………………..
    Problèmes d’argent ? oui 􀀀 non 􀀀crédit surendettements veuillez préciser
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….

    QUALITE DE TRAVAILLE
    Les heurs de travaille : de …………Heure à…………Heure. Week-end : ………….jours
    Les congés :………………
    QUALITE DE L’EDUCATION ET LES ETUDES :
    Le nivaux d’instruction ? :………………………
    Les principes de votre éducation ?…………………………………………………

    Quelles sont vos croyances et tendances religieuses ou philosophiques ? :
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Avez-vous peur de la mort ? oui 􀀀 non 􀀀
    Pourquoi ?
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Avez-vous déjà vécu une expérience « paranormale » : télépathie, voyance,
    expérience proche de la mort, apparition, expérience mystique, dé corporation
    lors d’une intervention chirurgicale ou méditation profonde, ou de la
    consommation d’une drogue ou d’un médicament, etc. ? oui 􀀀 non 􀀀
    Description de l’expérience :
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Satisfait de vos rapports sexuels avec votre partenaire ? oui 􀀀 non 􀀀 ……………………………………………………………………………………………………………….
    Qu’elles sont les souvenirs les plus marquants qui vous reviennent de votre enfance ? …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Qu’elles sont les événements les plus marquants de votre enfance heureux ou malheureux ?
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    -Problème à éliminer objectif à atteindre : …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    -Qu’elle est votre situation actuel : ………………………………………………………………….
    -Comment vivez-vous cette situation face à ce problème? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Quand la première fois que ça c’est passé ? ………………………………………………….
    -Comment avez-vous ressentit cela ? …………………………………………………….
    -Qu’elle est votre comportement à une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Qu’elles étaient les éléments de la scène qui ont le plus retenus votre intention ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Comment avez-vous réagi la dernière fois que vous avez senti cela ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -On utilisons une échelle de 0 à 10 étant 0 le degré le plus bas et 10 le plus haut ou ce situe l’envahissement de votre problématique ?
    10

    09

    08

    07

    06

    05

    04
    03
    02
    01

    00
    -Qu’elle sentiment prédomine cette situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Votre entourage ressent-ils les choses de la même manière ? oui 􀀀 non 􀀀

    -Qu’elles sont d’après vous les éléments ou les raisons qui ont amené cette situation ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    -De qu’elle manière souhaitez-vous vraiment agir dans une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Comment réagiriez-vous si l’un de vos proches est dans une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Comment souhaiteriez-vous les choses ce passeront dans telle circonstances ?
    ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
    -Par quoi envisageriez-vous de commencer ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Qu’elle est votre objectif ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Qu’elle palier mesurable aviez-vous imaginez ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -à qu’elle date aurez-vous atteint ce palier ? …………………………………..

    Questions d’une second séance verbal .
    -Qu’avez-vous mis depuis la dernière fois ?
    -Qu’avez-vous retenu de notre entrevu ? ETC……………..

    #14822
    Photo du profil de arezki  akkouche
    arezki akkouche
    Étudiant(e)

    Fait à……………..le………/……/………

    Nom Prénom Adresse Date et lieu de naissance Mail N° tél

    Ce document est strictement confidentiel. Aucune information y figurant ne sera dévoilée,
    Directement ou indirectement, à qui que ce soit, pour quelque motif que ce soit. Le thérapeute s’engage à préserver le secret professionnel absolu.

    Ce questionnaire à pour objectif d’éclaircir et d’apporter des nouveaux éléments pour une meilleure prise en charge du patient et un accompagnement thérapeutique précis et fiable.

    Activité professionnelle
    Loisirs et occupations
    Situation de famille célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(veuve)
    Nombres d’enfants Garçon fille
    Les parents sont ils en vie ? Père Mère
    Nombres de frères et sœurs frères sœurs

    Motif de la consultation ? : …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….

    Aimez-vous le froid 􀀀 la chaleur 􀀀 le soleil 􀀀 l’eau 􀀀 les oiseaux 􀀀 la
    nature 􀀀 la mer 􀀀 la montagne 􀀀 le jour􀀀 la nuit 􀀀 le vent 􀀀
    La forêt 􀀀, autres situations aimées ou détestées
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Quelles sont les couleurs que vous aimez ?
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Quelles sont les couleurs que vous détestez ?
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Etes-vous gaucher 􀀀 droitier 􀀀
    Avez-vous déjà été hypnotisé (hypnose ou sophrologie) ? oui 􀀀 non 􀀀
    Pendant combien de séances ?
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Avez-vous déjà pratiqué la méditation ? oui 􀀀 non 􀀀
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Avez-vous déjà pratiqué le yoga ou le Qi Gong …. ? oui 􀀀 non 􀀀

    SANTE

    Etes-vous épileptique ? oui 􀀀 non 􀀀

    Avez-vous déjà suivi pour des problèmes psychiatriques tels que schizophrénie,
    etc. ? A Quelle date oui 􀀀 non 􀀀
    Nom, adresse et téléphone du médecin psychiatre.
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Fatigues, surmenage, stresse, nervosité, agressivités, insomnies, phobies, peurs. Etc.…..
    Veuillez préciser et expliquer :
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Avez-vous une dépendance à l’alcool, tabac, drogue ? oui 􀀀 non 􀀀
    Veuillez préciser et expliquer :
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Etes-vous enceinte ? oui 􀀀 non 􀀀
    Avez-vous des problèmes de cœur ? Portez-vous un pacemaker ? oui 􀀀 non 􀀀
    Souffrez-vous d’une maladie chronique ? oui 􀀀 non 􀀀 la qu’elle ?
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Etes-vous médicalement suivi pour un problème de santé tel que : sida, cancer,
    ou autre problème important de santé ? oui 􀀀 non 􀀀
    Nom, adresse et téléphone du médecin
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….
    Santé des parents : mère ………………………………..père………………………………..
    Frères et sœurs………………………………..conjoint………………………………..Les enfants………………………………..amis………………………………..

    QUALITE DE VIE SOCIAL

    .Relations familiaux : parents…………………………..frères et sœurs……………………
    Conjoint ………………………….enfants………………………….autres………………………….
    .Relations professionnelle ; collègues………………………….camarades ………………………….

    Relations amical : amis………………………….Etc.
    Relations voisinage et autres : …………………………
    Relations à soi et à son corps : ………………………………………………………………..
    Problèmes d’argent ? oui 􀀀 non 􀀀crédit surendettements veuillez préciser
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….

    QUALITE DE TRAVAILLE
    Les heurs de travaille : de …………Heure à…………Heure. Week-end : ………….jours
    Les congés :………………
    QUALITE DE L’EDUCATION ET LES ETUDES :
    Le nivaux d’instruction ? :………………………
    Les principes de votre éducation ?…………………………………………………

    Quelles sont vos croyances et tendances religieuses ou philosophiques ? :
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Avez-vous peur de la mort ? oui 􀀀 non 􀀀
    Pourquoi ?
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Avez-vous déjà vécu une expérience « paranormale » : télépathie, voyance,
    expérience proche de la mort, apparition, expérience mystique, dé corporation
    lors d’une intervention chirurgicale ou méditation profonde, ou de la
    consommation d’une drogue ou d’un médicament, etc. ? oui 􀀀 non 􀀀
    Description de l’expérience :
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Satisfait de vos rapports sexuels avec votre partenaire ? oui 􀀀 non 􀀀 ……………………………………………………………………………………………………………….
    Qu’elles sont les souvenirs les plus marquants qui vous reviennent de votre enfance ? …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Qu’elles sont les événements les plus marquants de votre enfance heureux ou malheureux ?
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    -Problème à éliminer objectif à atteindre : …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    -Qu’elle est votre situation actuel : ………………………………………………………………….
    -Comment vivez-vous cette situation face à ce problème? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Quand la première fois que ça c’est passé ? ………………………………………………….
    -Comment avez-vous ressentit cela ? …………………………………………………….
    -Qu’elle est votre comportement à une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Qu’elles étaient les éléments de la scène qui ont le plus retenus votre intention ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Comment avez-vous réagi la dernière fois que vous avez senti cela ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -On utilisons une échelle de 0 à 10 étant 0 le degré le plus bas et 10 le plus haut ou ce situe l’envahissement de votre problématique ?
    10

    09

    08

    07

    06

    05

    04
    03
    02
    01

    00
    -Qu’elle sentiment prédomine cette situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Votre entourage ressent-ils les choses de la même manière ? oui 􀀀 non 􀀀

    -Qu’elles sont d’après vous les éléments ou les raisons qui ont amené cette situation ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    -De qu’elle manière souhaitez-vous vraiment agir dans une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Comment réagiriez-vous si l’un de vos proches est dans une telle situation ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Comment souhaiteriez-vous les choses ce passeront dans telle circonstances ?
    ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
    -Par quoi envisageriez-vous de commencer ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Qu’elle est votre objectif ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -Qu’elle palier mesurable aviez-vous imaginez ? …………………………………………………………………………………………………………………
    -à qu’elle date aurez-vous atteint ce palier ? …………………………………..

    Questions d’une second séance verbal .
    -Qu’avez-vous mis depuis la dernière fois ?
    -Qu’avez-vous retenu de notre entrevu ? ETC……………..

    #14837
    Photo du profil de Séverine Miquel
    Séverine Miquel
    Équipe Théolis

    Bonjour,

    Merci pour le partage de votre questionnaire.

    Le recueil des informations semble complet et il me semble nécessaire toutefois de revoir l’ordre ou la place de certaines questions.

    Je vous propose par exemple de poser celles-ci à la fin de votre questionnaire en fonction de ce que vous dira votre patient/client sur la raison de sa prise de rdv avec vous :

    Avez-vous déjà vécu une expérience « paranormale » : télépathie, voyance,
    expérience proche de la mort, apparition, expérience mystique, dé corporation
    lors d’une intervention chirurgicale ou méditation profonde, ou de la
    consommation d’une drogue ou d’un médicament, etc. ? oui 􀀀 non 􀀀
    Description de l’expérience :
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    Satisfait de vos rapports sexuels avec votre partenaire ? oui 􀀀 non 􀀀 ………………………………………………………………………………………………………………

    Ce sont 2 questions qui suivant le moment où vous allez les poser risquent de gêner ou bloquer la personne en face de vous, car elles semblent hors contexte et hors de propos. Je vous invite donc à les poser en fonction des réponses et de la recherche de votre patient/client ou des les amener avec une transition plus douce si elles ont une grande importance pour votre travail à venir.

    Au plaisir de vous lire.

3 sujets de 76 à 78 (sur un total de 78)

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