Exercice pratique n°4 du Module 4 Anamnèse

[Martine Leyendecker-IsambertÉtudiant(e)]

Bonjour, je me présente, Martine.

Serait il possible d ‘avoir un questionnaire sur un changement d’orientation?

Autre question, dans le cours il est noté que l’on doit considérer l’écologie du client, je suis tout à fait ok avec cela.

Cependant, qu’en est-il quand le client (j’utilise ce terme, car pour le moment je ne suis pas encore thérapeute, cela me parait plus juste), comprend apres plusieurs séances qu’il s’est trompé et que son objectif qui le rendrait heureux est incompatible avec son écologie?

 

Merci pour votre réponse,

 

cordialement,

 

Martine.

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Martine,

Votre question sur l’écologie du client est très intéressante. Le cas que vous exposez peut effectivement se présenter à vous lors d’une séance d’accompagnement.

Il y a plusieurs questions possibles à résoudre à ce moment là :

– S’interroger sur quels sont les éléments de la vie de votre client qui rendent cela incompatible et sont ils modifiables ?

– Quel serait l’impact global et réel sur la vie de votre client si celui-ci maintenait quand même l’atteinte de son objectif tel quel ?

– Comment votre client vit-il cette incompatibilité ?

– Est-il possible de revoir cet objectif afin de le rendre plus compatible avec l’écologie du client ?

– Quel degré d’importance cet objectif a t-il pour votre client ?

– Qu’est-il prêt à faire pour l’atteindre ?

– Comment vous , en tant qu’accompagnant, vous réagissez face à ce constat ?

– … etc

Il est donc important de continuer à travailler sur le questionnement de cet objectif avec votre client jusqu’à ce qu’une solution satisfaisante pour lui lui apparaisse.

Ici il est fondamental que vous accompagniez votre client vers SA solution, sans donner votre avis ou votre vision de la situation.

En effet, vos peurs personnelles ou votre enthousiasme pourraient influencer votre client dans un sens qui ne serait pas forcément profitable pour lui. Votre rôle est de l’accompagner et de le soutenir dans son choix à lui, quelqu’il soit, et d’être présent à ses côtés lors de son cheminement.

Si la meilleure solution pour lui est de faire le deuil de cet objectif c’est parfait ainsi, votre mission sera alors de l’accompagner dans ce processus afin que l’abandon de cet objectif se fasse le plus en douceur possible.

Adaptez-vous à votre client avec bienveillance et ouverture et sachez accueillir son choix sans critique ni jugement.

 

Concernant votre demande de questionnaire sur un changement d’orientation je vous invite à vous tourner vers un organisme ou une association spécialisé.e dans ce domaine. En effet, il sera beaucoup plus profitable pour vous d’être suivie et accompagnée par des professionnels pour votre changement d’orientation.

 

Au plaisir de vous lire.

[Camille DESPAGNEÉtudiant(e)]

Bonjour, cela fait 3 fois que je poste cet exercice au mauvais endroit apparemment… j’espère que je suis enfin au bon endroit 🙂

Je trouve intéressant d’ expliquer au consultant que, pour le bon déroulement de la thérapie, et afin de suivre et observer l’évolution des objectifs, nous allons, ensemble, construire un dossier écrit. Je pense lui donner une feuille déjà prête ou il devra écrire:

son nom et prénom / date de naissance / Lieu de naissance / mail / numéro de TEL / sa profession ou ses activités et éventuellement une place ou il pourrait écrire ce qu’il veut s’il a quelque chose à exprimer.

Je trouve intéressant de pouvoir observer l’écriture du consultant.

Je trouve également intéressant de faire une petite touche d’humour pour détendre l’ambiance et que le consultant se sente en sécurité (par exemple : vous ne me demandez pas si je suis de la police à vous poser toutes ces questions? ou encore « ne vous en faites pas ceci n’est pas un contrôle de police je ne vais pas vous demander votre permis ni vos papiers , et en profiter d’ailleurs pour demander si la personne a son permis)

Ensuite je trouve également intéressant de rassurer la personne en lui disant que l’oubli et l’erreur est humaine et que les notes prises aujourd’hui ne sont pas figées et peuvent évoluer, ce qui est d’ailleurs le but, mais en le verbalisant je trouve essentiel pour que la personne se sente en confiance et qu’elle sache que je ne serai pas dans le jugement si elle a menti ou omis quelque chose.

Ensuite, à l’oral et la, c’est moi qui prends des notes 🙂

– Motif de la consultation et cibler les attentes

– Situation familiale passée (enfance / parents / éducation / fratrie / origine)

-Situation familiale actuelle (parents / conjoint / enfants / place dans le couple ou si célibataire est ce un choix ou une contrainte …)

– Situation sociale (amis/ solitude / phobie)

– Scolarité et profession ou activités dans le passé / passions

– passions actuelles et  activités actuelles

– gouts musicaux

–  Question liée à la santé physique et mentale : traitement en cours, gestion des émotions, addictions quelconque, phobies, sommeil, alimentation etc…

– Vécus traumatisant, et vécus heureux

– L’état actuel de la personne et depuis combien de temps dure cet état

– Ce que cet état procure comme mal être chez elle, avec un baromètre/échelle des émotions (pour ce qui est du baromètre, j’opterai pour demander à la personne si elle préfère noter de 0 à 10 ou si elle préfère « un peu, moyen, beaucoup, énormément » ou si elle même se sent plus à l’aise avec une forme de notation précise)

– Est ce une situation récurrente ou nouvelle? si oui, qu’elles actions avaient été mise en place pour que cela change et pourquoi d’après elle cela n’a pas fonctionné

– Les raisons qui ont amené cet état

– Demander qu’elle serait la réaction et les conseils qu’elle donnerait si sa situation arrivait à la personne qu’elle aime le plus dans son entourage. Et est ce que des personnes proches lui ont déjà donné des conseils, et est ce qu’il y a des conseils qui l’ont interpelé, ceux qu’elle trouve juste mais qu’elle n’arrive pas à mettre en pratique, ceux qui l’agace…

– Demander à la personne, étant donné qu’elle est dans ce schéma, ce que ça lui apporte de « bon », ou qu’elle a l’impression que ça lui apporte.

– Y a t’il des personnes malfaisantes et toxique dans son entourage? et y a t’il des personnes référantes, bénéfiques.

– Quel serait son idéal de vie et qu’elles sont ses valeurs

– Qu’est ce qu’elle attend de cette thérapie

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Camille,

J’ai déplacé votre réponse afin qu’elle se retrouve enfin au bon endroit 🙂
Il est en effet plus intéressant que les réponses de chaque élève se retrouvent sur un seul et même sujet, cela rend le forum plus lisible et vous permet de prendre connaissance du travail des autres personnes en formation. L’équipe technique avait surement dû vous faire parvenir un lien vous permettant de vous rendre directement dans ce sujet, à l’avenir n’hésitez pas à utiliser le lien fourni cela évitera ce genre de désagrément.

Votre réponse est donc enfin au bon endroit après son déplacement 🙂

Tout d’abord merci pour le partage de votre travail complet.

De permettre à la personne de remplir elle-même à l’écrit les informations dites « administratives » est une idée qui me semble judicieuse.
Cependant il me semble peu approprié de faire de l’humour à ce moment là, certaines personnes pourraient penser que vous manquer de confiance en vous en utilisant le type d’humour que vous proposez en début de séance…
Peut être pourriez-vous simplement rassurer votre client/patient en lui rappelant que vous êtes tenu au secret professionnel et que tout ce qui vous sera communiqué restera entre vous.

Ensuite les 2 questions suivantes font déjà parties d’un travail actif avec la personne qui vient vous consulter, elles demandent plus de réflexion projective que les autres et n’ont pas vraiment leur place dans une anamnèse.
Voici les questions que je vous conseille de conserver pour plus tard dans votre travail d’accompagnement :

– Demander qu’elle serait la réaction et les conseils qu’elle donnerait si sa situation arrivait à la personne qu’elle aime le plus dans son entourage. Et est ce que des personnes proches lui ont déjà donné des conseils, et est ce qu’il y a des conseils qui l’ont interpelé, ceux qu’elle trouve juste mais qu’elle n’arrive pas à mettre en pratique, ceux qui l’agace…

– Demander à la personne, étant donné qu’elle est dans ce schéma, ce que ça lui apporte de « bon », ou qu’elle a l’impression que ça lui apporte.

Enfin votre questionnaire semble très complet, couvrant ainsi un ensemble de sujets assez vastes et intéressants pour la suite de votre travail d’accompagnement.

Bon travail 🙂

Au plaisir de vous lire

[Emilie MérandÉtudiant(e)]

Bonjour

voici ma proposition d’anamnèse à adapter en fonction des échanges avec le patient

 Date :

Comment avez-vous connu le cabinet ?

 

Informations administratives du patient

Nom :

Prénoms :

Date (âge) et lieu de naissance :

Adresse :

Téléphone :

Mail :

Par quel moyen souhaitez-vous privilégier les échanges ?

Profession (lieu d’exercice et depuis combien de temps)

Epanouissement professionnel (0 à 10)

Investissement professionnel (0 à 10)

Etudes, scolarité ?

 

Suivi thérapeutique

Avez-vous déjà suivi une thérapie ?

Coordonnées médecin, psychiatre :

Suivi-vous un traitement ?at-il des additions ?

Comment qualifieriez-vous votre état de santé ? sommeil ?

Avez-vous des thèmes récurrents qui engendrent du stress ou de l’anxiété ? lesquels ?

 

Le patient

Quels sont vos loisirs/passions ? Prenez-vous du temps pour vous ?(le cas échéant : comment expliquez vous que vous ne prenez aucun ou très peu de temps pour vous ?)

Avez-vous des croyances, religion ?

Quels sont vos principaux traits de caractère ?

Quelles sont les choses qui vous procurent de la joie ?

Quelles sont vos plus grosses peurs ?

Quelles sont vos plus belles réussites ?

 

Situation familiale :

         =) si conjoint : âge, profession

=) si veuvage : depuis quand

=) Enfants ? âge, scolarité,si séparation/divorce : mode de garde ?

Pouvez-vous décrire votre famille ?

Comment définissez-vous votre rôle dans le foyer ?Principales éducatifs : souples, permissifs…

Quelle relation entretenez-vous avec votre conjoint ? vos enfants ?

Votre conjoint est-il au courant de votre démarche (sa réaction)?

Comment qualifieriez-vous l’ambiance dans votre foyer ? (0 à 10) / 3 mots qui qualifie sa relation avec son conjoint ? Quel est l’évènement qui a le plus marqué votre vie familiale ?

Santé de la famille actuelle

Si j’étais une petite souris et que je venais chez vous, où vous trouverais-je (dans quelle pièce) et à faire quoi ?

De qui vous sentez vous le plus proche dans votre foyer ?

 

Environnement familial passé

 

Parlez-moi de vos parents

Aimant, indifférent, maltraitant ?

Relations parentales :  Noms, prénoms des parents, âges

Type d’éducation reçue

Santé des parents ?

Personnalité du père/ de ma mère

Quelles ressources avez-vous trouvé dans votre éducation ? de quels freins avez-vous hérité ?

Quelles sont les personnes qui ont été les plus importantes dans votre enfance ?

 

Fratrie / amitié

Avez-vous des frères et sœurs ? Quelle place avez-vous dans la fratrie ? rôle dans la fratrie ? relations ?

Leurs âges ? situations fam ?

Les amis, sont-ils proches, quels sont vos rapports ? comment, selon vous, vous perçoivent-ils ?

 

Merci de m’a voir répondu et confié ces informations très personnelles, nous y reviendrons.

 

Motif de la consultation

pouvez-vous m’expliquer ce qui vous amène aujourd’hui ?

comment évaluez-vous votre état actuel sur une échelle de 1 à 10

Depuis combien de temps souffrez vous de ces difficultés ? est ce une situation récurrente ?

Qu’est ce qui vous a décidé à franchir le pas ? avez-vous pris cette décision seule ou sur les conseils d’un proche ?

Reformulation : pour que je comprenne bien, votre demande est de XXX.

quels sont les signes ou le contexte qui précèdent l’apparition de cette difficulté ?

que faites vous ou essayez vous de faire pour y remédier ?

selon vous, qu’est ce qui vous empêche de vous libérer de cet état ? quelles solutions avez-vous mis en place jusque là et quels ont été les résultats ?

quels sont les changements que vous souhaitez opérer ?

de quelles ressources avez-vous besoin pour effectuer ces changements ?

quelles avantages avez-vous à vous maintenir dans cet état ?

quels avantages avez-vous à vous libérer de cet état ?

quelsinconvénients trouvez-vous à maintenir cet état

quels inconvénientstrouvez-vous à vous libérer de cet état ?

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Émilie,

Merci pour le partage de votre anamnèse qui est tout à fait complète et vous permettra de bien saisir la problématique de votre patient/client ainsi que son contexte de vie.

Vous abordez l’ensemble des sujets fondamentaux.

Très bon travail.

Au plaisir.

[Emilie MérandÉtudiant(e)]

Merci pour votre retour

Bonne soirée

 

[Patrice MarquesÉtudiant(e)]

Bonjour Séverine,

Voici mon modèle de fiche consultant pour une première séance de relation d’aide.

Merci pour votre retour.

Patrice

 Informations générales

Nom :____________________________________________________ Prénom :

_______________

Sexe :

____________________________________________________________________________

Date de naissance :

_________________________________________________________________

Lieu de naissance :

_________________________________________________________________

Numéro de téléphone :

______________________________________________________________

Adresse mail :

_____________________________________________________________________

Décrivez votre situation de vie actuelle :

Enfants :

Si oui, noms et âges des enfants :

Qui sont les personnes qui comptent pour vous, avec qui vous entretenez des relations fortes ?

Comment pourriez-vous décrire votre rapport avec elles ?

Emploi :

Si oui, décrivez votre situation professionnelle actuelle :

 Vous

Décrivez la nature de votre problématique principale :

Décrivez en quelques mots la façon dont vous vous sentez actuellement, mais aussi la façon dont

vous vous voyez (pensez aux aspects à la fois positifs et négatifs) :

Quels sont vos hobbies, vos activités favorites et vos centres d’intérêt ?

Comment occupez-vous votre temps libre ?

Pratiquez-vous des activités physiques régulières ?

Si oui, veuillez préciser :

Comment pourriez-vous définir vos objectifs de vie ?

CHOISIR U APPROCHHÉRAPEUTIQ

Quelles sont vos plus grandes peurs ?

 Histoire familiale

Nom de la mère :

___________________________________________________________________

Âge :

_____________________________________________________________________________

État de santé :

_____________________________________________________________________

En cas de décès, précisez l’âge et la cause du décès, ainsi que votre âge au moment de son décès :

Décrivez en quelques mots la personnalité de votre mère :

Nom du père :

_____________________________________________________________________

Âge :

_____________________________________________________________________________

État de santé :

_____________________________________________________________________

En cas de décès, précisez l’âge et la cause du décès ainsi que votre âge au moment de son décès :

Décrivez en quelques mots la personnalité de votre père :

Avez-vous des frères et sœurs :

Si oui, indiquez leur nom, leur âge et écrivez quelques mots à propos de chacun d’entre eux :

Quelles sont les autres personnes qui vous ont marqué au cours de votre enfance ?

Avez-vous été victime d’une quelconque forme d’abus au cours de votre enfance (négligence,

maltraitance, violence verbale, physique ou sexuelle) ?

Si oui, exprimez en quelques mots ce que vous avez subi :

Avez-vous connu des litiges en lien avec un divorce ou la garde de vos enfants ?

Si oui, veuillez préciser :

 Passé médical, psychiatrique et thérapeutique

Avez-vous déjà suivi une thérapie par le passé ?

Si oui, quand s’est déroulée la prise en charge ?

Combien de temps a-t-elle duré ?

Avez-vous déjà été hospitalisé pour des problématiques émotionnelles ?

Si oui, quand et pendant combien de temps ?

Un de vos proches a-t-il déjà été hospitalisé pour des problèmes psychiatriques ?

Avez-vous déjà subi des opérations ou des hospitalisations pour motif médical ?

Si oui, veuillez évoquer les diagnostics

Avez déjà souffert ou souffrez-vous actuellement d’une quelconque forme de maladie grave ou

chronique ?

Si oui, veuillez préciser :

Souffrez-vous de symptômes physiques ?

Si oui, veuillez préciser :

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Patrice,

Merci pour le partage de votre anamnèse qui couvre un ensemble de domaines assez vaste pour obtenir beaucoup d’informations sur votre client/patient.

Je pense que la question suivante :

« Avez-vous été victime d’une quelconque forme d’abus au cours de votre enfance (négligence,

maltraitance, violence verbale, physique ou sexuelle) ? « 

devrait soit être reformulée pour la rendre plus généraliste et moins intrusive ou mise de côté pour une séance où vous sentirez que la relation de confiance est totalement établie entre le client/patient et vous. Je crains en effet que pour une première séance cela puisse être contre productif et que la personne en face de vous se ferme, surtout si elle ne souhaite pas abordée un tel sujet avec vous.

Vous gagnerez également à questionner un peu plus votre client/patient sur les motivations de sa consultation afin de bien comprendre ce qui le pousse à venir vous voir.

Bon travail.

Au plaisir de vous lire

[Theolis FormationsÉquipe Théolis]

Bonjour Séverine,

voici mon travail à la création d’un questionnaire d’anamnèse pour le domaine d’activité dans lequel je souhaite me reconvertir. Dans l’attente de votre retour.

Nom de l’enfant/adolescent

Date de naissance

Sexe  

Niveau scolaire actuel

École fréquentée

Profession des parents :

Avez-vous des antécédents familiaux de troubles neurodéveloppementaux ou de troubles de l’apprentissage ?

À quel âge votre enfant a-t-il commencé à parler ?

À quel âge votre enfant a-t-il fait ses premiers pas ?

Votre enfant a-t-il eu des problèmes de santé importants ? Si oui, veuillez préciser.

Votre enfant prend-il actuellement des médicaments ? Si oui, lesquels ?

Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic formel d’un trouble neurodéveloppemental (TSA, TDAH, Dyslexie, etc.) ? Si oui, quel est le diagnostic et à quelle date a-t-il été posé ?

Quels professionnels de santé suivent actuellement votre enfant (psychologues, orthophonistes, ergothérapeutes, etc.) ?

Votre enfant a-t-il déjà eu des évaluations psychologiques, éducatives ou autres ? Si oui, veuillez fournir des détails (dates, résultats, recommandations).

Comment décririez-vous le comportement de votre enfant à la maison ?

Comment se comporte votre enfant à l’école ?

Votre enfant a-t-il des amis ? Si oui, a-t-il des difficultés à se faire des amis ou à maintenir des amitiés ?

Comment votre enfant réagit-il dans des situations sociales (fêtes, sorties, etc.) ?

Quelles sont les matières scolaires que votre enfant apprécie le plus ?

Quelles sont les matières scolaires que votre enfant trouve les plus difficiles ?

Votre enfant reçoit-il des aménagements ou des aides spécifiques à l’école ? Si oui, lesquels ?

Avez-vous observé des stratégies qui aident particulièrement votre enfant à réussir à l’école ?

Quels sont les centres d’intérêt et les hobbies de votre enfant ?

Pratique-t-il des activités extrascolaires (sports, musique, arts, etc.) ? Si oui, lesquelles ?

Votre enfant a-t-il des talents particuliers ou des passions qu’il aime partager ?

Comment décririez-vous l’ambiance familiale à la maison ?

Quels types de soutien trouvez-vous les plus utiles pour aider votre enfant (groupes de soutien, thérapies familiales, etc.) ?

Quels sont les défis principaux que vous rencontrez en tant que parents d’un enfant neuroatypique ?

Y a-t-il des observations supplémentaires ou des préoccupations que vous souhaitez partager au sujet de votre enfant ?

Avez-vous des recommandations ou des suggestions sur la manière dont nous pourrions mieux soutenir votre enfant ?

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Caroline,

Merci pour le partage de votre questionnaire qui prend en compte un grand nombre d’informations.

Je pense qu’il serait nécessaire de demander pourquoi ils viennent vous voir aujourd’hui, qu’est ce qui les pousse à choisir un type de pratique telle que celle que vous proposez et quelles sont leurs attentes avec cette consultation.

Enfin, si l’enfant est lui même en capacité de parler et de s’exprimer il serait judicieux de prévoir des questions pour l’enfant lui-même et sur comment il sent avec la problématique et le fait de venir vous voir.

Au plaisir de vous lire.

[Virginie Escourrou-GailhardÉtudiant(e)]

Bonjour,

voici mon questionnaire de collecte d’information pour thérapie hypnose ou coaching. Pourriez vous me corriger si besoin et me donner votre avis afin de l’améliorer?

Questionnaire de collecte d’informations 

 

Date:

Nom : …..Prénom: ….

Date de naissance:

Adresse :

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 Profession : 

Téléphone :                                                                                                                                           

 Email : 

Situation de famille:

Avez-vous des enfants ? Si oui ? Combien ? Âge des enfants? 

 

Antécédents médicaux et thérapeutiques 

Avez-vous déjà consulté un thérapeute ou un psychiatre auparavant ? 

Oui / Non 

Si oui, pour quelle raison ? ………………………………………………………………………………….

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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Avez-vous un diagnostic médical ou psychiatrique actuel ? 

Oui / Non 

Si oui, quel est-il ? 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prenez-vous des médicaments actuellement ? 

Oui / Non 

Si oui, lesquels ? 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Avez-vous des antécédents de maladies ou de troubles psychologiques dans votre famille ? 

Oui / Non 

Si oui, lesquels ? 

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Raison de la consultation 

Quelles sont les principales raisons pour lesquelles vous consultez aujourd’hui ? 

(les difficultés, les symptômes, ou les événements récents) 

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Depuis combien de temps ressentez-vous ces difficultés ? 

Moins de 3 mois / 3 à 6 mois / 6 à 12 mois / Plus d’un an 

Ces difficultés affectent-elles votre vie quotidienne ? Si oui, comment ? 

Vie professionnelle, vie familiale, relations personnelles, sommeil, appétit, énergie, etc. 

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Mode de vie et environnement 

Comment décririez-vous vos relations avec vos proches (famille, amis, collègues) ? 

Satisfaisantes / Compliquées / Distantes 

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Avez-vous des loisirs ou des activités qui vous apportent du bien-être ? 

Oui / Non 

Si oui, lesquelles ? 

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Votre consommation d’alcool ou de substances est-elle problématique selon vous ? 

o   Oui / Non 

o   Si oui, pouvez-vous en dire plus ? 

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Comment évaluez-vous votre qualité de sommeil ? 

Très bonne / Bonne / Moyenne / Mauvaise 

Détails : ……………………………………………………………………………………………………………

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État émotionnel actuel 

Comment vous sentez-vous émotionnellement ces derniers temps ? 

Anxieux / Déprimé / Stressé / En colère / Triste / Autre (préciser) 

Détails : ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre niveau de bien être intérieur actuellement ? 1 (très faible) à 10 (très élevé) :

……………………………………………………………………………………………………………………….

Comment expliquez-vous cette note ?

…………..……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre niveau de bien être physiqueactuellement ? 1 (très faible) à 10 (très élevé) :

……………………………………………………………………………………………………………………….

Comment expliquez-vous cette note ?

…………..……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Avez-vous des pensées suicidaires ou autodestructrices ? 

Oui / Non 

Si oui, pouvez-vous en parler davantage ? 

…………..……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Détermination d’objectif

Quel est votre objectif en venant en thérapie ? 

………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

En quoi est-ce important pour vous ?

………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

Quoi d’autre encore ? Qu’est-ce qui vous motive ?

………………………………………………………………………………………………………………………..

Qu’est ce qui vous permettrais de vérifier que votre objectif est atteint ?

………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

A combien vous estimez vous responsable de votre réussite ? 0 à 100 ?

………………………………………………………………………………………………………………………..

Qui d’autres est responsable de cette réussite ?

………………………………………………………………………………………………………………………..

Quels serait les obstacles à la réalisation de cet objectif ? les difficultés à surmonter ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quels sont vos qualités ? Vos ressources pour y parvenir ?

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

Avez-vous le soutien de vos proches ?

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

Avez-vous les ressources financière ?

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

Avez-vous une personne qui vous sert d’exemple ?

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

Qu’est ce qu’il faut travailler pour réussir ?

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

Avez-vous des inquiétudes concernant la thérapie ou des attentes particulières sur la manière dont elle se déroulera ? 

 ………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Virginie,

Merci pour votre partage.

Votre questionnaire vous permettra de recueillir toutes les informations nécessaires pour le début de votre accompagnement. Vous serez toujours à temps de le revoir au cours de votre pratique en fonction du besoin.

Très bon travail.

Au plaisir de vous lire.

[Assmah EL GHZAOUIÉtudiant(e)]

Prénom, nom, âge, lieu de naissance

1- Etes vous en couple ?

2- Avez vous des enfants ? Si oui quel âge ont-ils ?

3- Avez-vous des frères et sœurs ?

4- Entretenez vous de bonnes relations avec vos parents? frères et sœurs?

5- Quel est votre parcours professionnel ?

6- Vos relations au travail se passent bien?

7- Avez-vous des problèmes de santé ?

8- Vous empêchent t’ils de bien dormir ? bien manger ?

9- Avez-vous des amis ? faites vous des sorties ensemble ?

10- Qu’est ce qui vous a poussé à me consulter aujourd’hui ?

11- Que ressentez vous face à cet évènement ?

12- Auriez vous aimé agir autrement ?

13- Que se passerait-il si vous auriez réagi autrement ?

14- Que se passerait-il si vous n’auriez pas réagi ?

15- Que vous apporte concrètement aujourd’hui (objet, addiction, personne) ?

16- Comment pourriez vous changer les circonstances ?

 

[Séverine MiquelÉquipe Théolis]

Bonjour Assmah,

Merci pour le partage de votre questionnaire qui fait le tour des points essentiels à aborder lors de la première séance.

Peut-être pourriez-vous proposer des questions à échelle pour les points tels que « Vos relations au travail se passent bien? » et également à la suite de celle-ci en fonction de la réponse donnée « Vous empêchent t’ils de bien dormir ? bien manger ? ».

Bon travail.

Au plaisir de vous lire

[Auteur]

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