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AuteurRéponses
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12 juillet 2018 à 16 h 11 min #6422
Bonsoir, voici mon exercice question 4
Date…. Nom….. Prénom….. Date de naissance….Adresse…. Profession….. Téléphone…. Email….. Situation de famille….
Avez-vous des enfants ? … Si oui combien ? … Age des enfants…
Nombre de frères et soeurs… Place dans la fratrie…
Quel est le motif de la consultation ? … Sur une échelle de 0 à 10, comment évaluez vous la difficulté ? … Depuis combien de temps rencontrez-vous ce problème ? …. Quelles démarches avez-vous déjà effectué pour régler ce problème ? …
Comment allez-vous ? … Sur le plan émotionnel …. Sur le plan physique…. Evaluez la douleur sur une échelle de 0 à 10 …. Pouvez-vous expliquer cette note ? …..
Avez-vous des allergies ou intolérances ? … Si oui lesquelles ? …. Depuis combien de temps ? …. Etes-vous sous traitement médicamenteux ? ….. Pour quels problèmes de santé ? ….
Avez-vous déjà consulté d’autres praticiens ? … Si oui lesquels ? ….
Quelles sont vos attentes quant aux éventuelles consultations à mon cabinet ? ….
12 juillet 2018 à 16 h 49 min #6443Bonjour Séverine,
Merci de ce travail.
Vous allez dans votre questionnement à l’essentiel des informations à connaitre sur le patient.
Il me semblerait judicieux pour compléter la compréhension de la situation du patient de compléter celui-ci avec quelques questions sur son environnement du type :
– Quel est impact de votre problématique dans votre famille ? Au travail ? …
– Les personnes de votre entourage vous ont -elles déjà fait des remarques par rapport à cela ? …
– Quelles répercutions dans votre vie de tous les jours peut avoir votre problématique ?
– … etc
Bon début de travail.
8 août 2018 à 19 h 25 min #6558Bonjour 🙂
Je suis cette formation dans le cadre de ma fonction : je suis enseignante, orthopédagogue, formée en gestion mentale et je suis un module de formation en tant que coach scolaire.
J’aide principalement les enfants et jeunes adolescents à prendre conscience du fonctionnement de la mémorisation, à mettre en place des stratégies mentales pour apprendre et étudier, à développer leur estime de soi afin d’être épanouis dans leur vie scolaire et bien sûr, j’aide à la compréhension de points de matières scolaires.
J’ai donc besoin de deux questionnaires : le premier à destination des parents qui me contactent et qui ont des attentes bien précises et le second pour l’enfant que je reçois.
Questionnaire « parent »
Informations générales
Père
Mère
Nom :
Prénom :
Profession :
Adresse :
Gsm :
Nombre d’enfant(s)
Prénom de l’enfant concerné :
Nom de l’école :
Année d’étude de l’enfant :
Regard sur l’enfant
· Quels sont les hobbys de votre enfant ?
· Comment qualifieriez-vous la qualité du sommeil de votre enfant ?
· Comment définiriez-vous l’origine de votre venue ?
· Quelles sont les difficultés rencontrées par votre enfant ?
· Votre enfant présente-t-il des troubles d’apprentissages ou du comportement, diagnostiqués ou non ? Si oui, lesquels ? (Et dans ce cas, demander les bilans réalisés par les professionnels.)
· Sur une échelle de 0 à 10, comment qualifieriez-vous (laisser la place aux commentaires des parents, l’échelle est là pour laisser émerger la discussion)
o la motivation de votre enfant à travailler à la maison ?
o la capacité de votre enfant à travailler seul?
o l’estime de soi de votre enfant ?
o son degré de confiance en lui ?
o la qualité de son rapport avec son enseignant ?
o la qualité de son rapport avec l’école ?
· Comment votre enfant se sent-il dans sa classe ?
· Quelles sont vos attentes ?
Regard sur l’école
· Sur une échelle de 0 à 10, comment qualifieriez-vous votre rapport avec (laisser la place aux commentaires des parents, l’échelle est là pour laisser émerger la discussion) :
· l’école ?
· l’enseignant ?
· les apprentissages ?
· Êtes-vous satisfait des méthodes d’apprentissage de l’enseignant ? Quels en sont les points forts et les points faibles ?
· Si l’on devait amener quelques changements, quels seraient-ils ?
Questionnaire « enfant »
· Quel âge as-tu ?
· Qu’aimes-tu faire quand tu es à la maison ?
· Aimes-tu l’école ? Pourquoi ?
· Quel est ton rapport avec tes camarades de classe ? As-tu des copains ? Aimes-tu être en récréation ?
· Quel est ton rapport avec ton enseignant ?
· Est-ce que tu comprends quand il explique la matière ?
· Comment fais-tu quand tu écoutes en classe ? Que se passe-t-il dans ta tête ? Avec ton corps ?
· Que dit ton enseignant de toi ?
· Que penses-tu de tes résultats scolaires ?
· Quelles sont tes forces à l’école ?
· Quels sont les points à améliorer ?
· Si tu pouvais changer l’une de tes difficultés ou l’un de tes défauts, ce serait lequel ? Pourquoi ?
· Tu es ici parce que tes parents te le proposent, mais es-tu prêt à travailler avec moi ? Comment envisages-tu nos séances ?
· Qu’est-ce que tu voudrais travailler en premier ?
C’est la première fois que j’envisage un tel questionnaire. La plupart du temps, je prends les informations à l’oral, au fil des séances et des discussions. Pourtant, aujourd’hui, je suis consciente de l’importance de cette étape « anamnèse ».
Merci pour votre lecture.
Aurore
8 août 2018 à 20 h 20 min #6583Bonjour Aurore,
Merci pour votre partage de questionnaire tout à fait professionnel.
Il pourra encore évoluer avec le temps et l’usage que vous en ferez.
Vous avez bien saisi l’importance d’intégrer des questions à la fois d’analyse pure et également de ressenti interne qui vous permettront très certainement de comprendre plus en profondeur les enfants que vous accompagnez.
Je suis contente de lire que la formation vous ait apporté des outils complémentaires pour votre travail qui semble déjà bien construit.
Bonne continuation.
Séverine Miquel
11 août 2018 à 12 h 59 min #6589Questionnaire Anamnèse
Nom et Prénom:…………………………………………………………………………………………………………….
Date, lieu de naissance:…………………………………………………………………..
Age:…………….
Frères et soeurs? ………………………………………..
Situation Familiale:……………………………………..
Nombre d’ enfants à charge:……………
Profession:……………………………………………………….
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………..
Tél:……………………………………………..
Vos parents: adresse et numéro de téléphone si mineur
Email(facultatif):……………………………………………………………………………………
Comment m’ avez vous connue?( pages jaunes, par relation, ami(e)s ou via le moteur de recherche internet ou autre moyen à préciser….)……………………………………………………………
Pour quel motif venez vous me consulter? Vous attendez quoi?…………………………………………………………………………………………………………………….
Avez-vous déjà consulté auparavant?…………………………………………………………………….
Avez-vous des maladies chroniques? De quoi souffrez-vous?
Si vous deviez me dire sur une échelle de 0 à 10 quel serait le degré de votre souffrance sur ce point?
Aujourd’hui, comment vivez-vous cette problématique?
Comment le vivez-vous sur le plan émotionnel?
Quelles sont vos passions dans la vie?
Vos moments de détente?
Arrivez vous à gérer le stress? Par quel moyen?
Il faut adapter l’ accompagnement à chaque patient et ne pas hésiter à l’ encourager, à le féliciter d’ avoir fait le premier pas d’ un suivi thérapeutique » Félicitations d’ avoir fait le pas « …. »vous voyez c’ est le premier pas vers la guérison ou tout est possible bravo! »…et quand il vous dit » merci pour ce que vous faites! », lui dire » Mais c’ est vous qui êtes l’ acteur principal, c’ est vous qui faites le travail, la clé est en vous-même! »….Tout cela crée un climat de CONFIANCE et sécurisant.
Savoir reconnaitre les DONS chez un patient? La personne vient pour guérir et dans l’ objectif d’ arriver à se déployer…l’ aider à crever l’ abcès bien sur, à déposer son histoire dans un lieu neutre et de confiance…mais savoir lui dire aussi qu’ elle a du potentiel et qu’ on va l’ aider à travailler sur elle-même pour qu’ elle puisse se libérer et se » révéler »…savoir créer dès le départ une » harmonie ».
Vous voulez changer de vie? Vous le méritez!
En bref, faire un pas après l’ autre….
Ce questionnaire est nécessaire il est une trame…bien entendu, il y aura des variantes dans les questions à poser qui différeront suivant la psychologie du patient et suivant le comment il entre dans la phase de coopération avec la praticienne….
Au début certains patients peuvent être méfiants, voire timides..ils n’ osent pas répondre ou ont peur parfois de certaines questions…Il faut savoir être PATIENT et ne jamais brusquer…Quelques fois le patient se dévoile plus après la deuxième séance…et donc on enrichit le questionnaire suivant l’ évolution…
11 août 2018 à 13 h 31 min #6593Bonjour Emilie,
Merci de votre travail.
Il est effectivement important de considérer que ce type de questionnaire est un outils qui s’adapte au fil des séances et des personnes que l’on reçoit, accueillir chacun dans sa singularité.
J’aimerai revenir sur ce que vous proposez ici :
« et quand il vous dit » merci pour ce que vous faites! », lui dire » Mais c’ est vous qui êtes l’ acteur principal, c’ est vous qui faites le travail, la clé est en vous-même! »… »
Je crois qu’il est aussi utile et profitable d’accepter un remerciement, l’usage du MAIS dans votre réponse vient nier ce que ressent votre patient alors que pour lui il est très certainement important de vous remerciez. Ce type d’élan de gratitude fait aussi partie du processus thérapeutique pour la personne qui vient vous voir.
Je partage aussi le fait que de remettre le patient en avant dans chacune de ses étapes de guérison est nécessaire. Ainsi peut-être que votre réponse à un remerciement pourrait être :
« Vos remerciements me touchent et viennent confirmer que le travail que vous avez mis en place avec moi commence à porter leur fruit. Je suis là pour vous accompagner ET c’est vous qui faites le travail, vous êtes la clé pour vous-même »…
Vos réflexions autour de votre travail m’amènent à penser que vous avez une grande capacité d’adaptation, c’est une qualité qui vous aidera tout au long de votre travail.
Bravo.
À bientôt
4 janvier 2020 à 22 h 55 min #10729Bonsoir,
Dans le cadre d’une thérapie (je suis actuellement en formation « praticien en relation d’aide », je viens de terminer la partie théorique), après avoir demandé les coordonnées (nom, prénom, âge etc), voici les questions que je poserais:
1/Est-ce la première fois que vous consultez un thérapeute ?
2/ Qu’attendez-vous de cette thérapie ?
3/ Quel souvenir avez-vous de votre enfance?
4/ Avez-vous un bon souvenir de votre scolarité?
5/ Quelle relation entretenez-vous avec votre mère/père/frères et soeurs ?
6/ Travaillez-vous ?
7/ Comment qualifieriez-vous vos relations avec vos collègues?
7/ Pensez-vous avoir un sommeil de qualité ?
8/ Sur une échelle de 1 à 10, où situez-vous votre bien-être intérieur ?
En fonction des réponses, je peux éventuellement prévoir un second questionnaire (de complément )sur la seconde séance, afin que le 1er rendez-vous ne soit pas trop chargé en questions…
Dans l’attente de votre retour,
Stéphanie
7 janvier 2020 à 10 h 22 min #10745Bonjour Stéphanie,
Je vous remercie pour le partage de votre questionnaire.
Je pense qu’il manque une question essentielle qui serait de savoir quelle est la problématique de la personne qui vient vous voir. Pourquoi vient-elle vous voir et d’après elle quelle en est la cause.
La question qu’attendez-vous de la thérapie va vous donner une réponse sur l’objectif flou et global de la personne mais ne vous permettra pas de savoir exactement l’origine de tout cela. Depuis quand le problème est là, pourquoi aujourd’hui cette personne veut changer, qu’est ce qui la pousse à venir vous voir … etc
Sachez également que l’ensemble de votre travail sera justement de poser des questions, les plus ouvertes possibles afin de faire réfléchir la personne que vous accompagnez et lui faire avoir des prises de conscience.
Félicitations pour votre implication dans cette formation.
Au plaisir de vous lire.
7 janvier 2020 à 18 h 50 min #10746Bonjour Séverine,
Je vous remercie !
Vous souhaitant une bonne journée
Stéphanie
7 janvier 2020 à 18 h 52 min #10747Bonjour Séverine,
J’ai retravaillé mon questionnaire, qu’en pensez-vous ?
Merci par avance pour votre retour,
Stéphanie
ANAMNESE
→Lors de la prise de rendez-vous, remplir le questionnaire ci-dessous
NOM
PRENOM
ADRESSE POSTALE
TELEPHONE
ADRESSE MAIL
AGE
LIEU DE NAISSANCE
SITUATION DE FAMILLE
ENFANTS (nombre et âge)
FRERES ET SŒURS (nombre et âge)
LOISIRS / PASSIONS
PROBLEME (S) DE SANTE
QUESTIONS A POSER LORS DU 1ER RENDEZ-VOUS (après avoir posé 2/3 questions « Yet set »)
Quel est le motif de votre consultation ?
Qu’est-ce qui vous a amené à consulter ?
Qu’attendez-vous de cette thérapie ?
Est-ce la première fois que vous consultez ?
Depuis combien de temps rencontrez-vous ce problème ?
Sur une échelle de 1 à 10, où situez-vous votre bien-être physique ? émotionnel ?
Quel souvenir avez-vous de votre enfance ?
Quelle relation entretenez-vous avec votre père ? mère ? frères et sœurs ?
Travaillez-vous ?
Quel est l’impact de votre problématique sur votre environnement familial ? travail ?
Les personnes de votre entourage vous ont-elles fait des remarques par rapport à votre problématique ?
Quelles répercussions a votre problématique dans votre quotidien ?
L’ordre des questions peut varier en fonction des réponses du patient, certaines questions également peuvent être retirées , d’autres questions ouvertes et de précisions peuvent être rajoutées.
J’ai bien compris que cela dépendra de l’attitude du patient, de son degré d’ouverture, de sa problématique bien sûr, et je tiendrai compte de mon intuition. Si je sens le patient mal à l’aise de répondre à certaines questions, je n’insisterai pas, j’en prendrai note et y reviendrai plus tard, pour ne pas le braquer et pour qu’un rapport de confiance et de respect puisse progressivement s’installer…
11 janvier 2020 à 9 h 16 min #10758Bonjour Stéphanie,
Votre nouveau questionnaire aborde ici les questions essentielles à mon sens.
Vous l’adapterez effectivement en cours de séance si c’est nécessaire.
Bon travail.
Au plaisir.
8 février 2020 à 18 h 11 min #10835Bonjour, Voici un premier jet : Fiche de renseignements Coordonnées patient : Prénom : ………………………………………….. Nom : …………………………………………. Date de naissance : ………………………………. Lieu de naissance : ……………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... Téléphone : …………………………………………………………………………………………... Fiche patient : Situation familiale : □ Célibataire □ Marié(e) □ Divorcé(e) □ Veuf Fratrie : Frère(s) : Soeur(s) : Entente : ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Nombre d'enfant(s) : ……………………………… Age(s) des enfants : ……………………………. Fiche médicale : Pathologie(s) : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… Médication(s) : ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Antécédent(s) médicaux : …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Antécédent(s) gynécologique (IVG, fausse(s) couche(s) …) : ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Déroulement de la ou des grossesse(s), accouchement(s) : ………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Motif de la consultation : …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Objectif(s) souhaité(s) : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Evaluation du problème : 0 pas de problème – 10 le problème est insupportable : …………………. Histoire du problème et résolution souhaitée : Depuis quand ou combien de temps : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Que s'est-il passé dans votre vie à ce moment là : ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Conséquences négatives : ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… Conséquences positives : …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Que souhaiteriez-vous mettre en place pour résoudre votre problème : ……………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Comment voyez-vous votre avenir sans ce problème : ………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Généralité(s) : Type de personnalité : ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… Addiction(s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… Problème(s) particulier(s) : …………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… Autre(s) : ………………………………………………………………………………………………………… Merci de votre retour Bonne journée Sophie
11 février 2020 à 21 h 00 min #10858Bonjour Sophie,
Merci pour ce partage qui est une bonne entrée en matière pour un premier contact.
Peut-être pourriez-vous demander dans quelle mesure la problématique de la personne impacte t’elle son environnement (famille, travail …).
Bonne continuation de formation.
Au plaisir.
18 février 2020 à 13 h 10 min #10871
AnonymeBonjour,
J’ai construit mon questionnaire en m’inspirant de celui proposé dans la formation et aussi de mes recherches personnelles.
Je précise aussi que j’oriente mon projet vers la scriptothérapie, ce qui explique la sixième partie. D’autre part, je pense que de la première à la cinquième partie, cela doit se faire pendant le premier rendez-vous donc à l’oral. Pour la sixième partie, je ne sais pas si je propose à la personne de répondre aux questions en lui laissant un temps pendant le premier entretien ou si je lui propose de le faire chez elle ?
Enfin, je ne sais pas si ce n’est pas un peu long pour un premier rendez-vous ?Première partie : Cadre général
Identité de la personne
Nom
Prénom
Date de naissance
Profession
État civil
Contexte de vie familiale
Adresse
Tél.
EmailOrientation de la personne
Comment avez-vous connu le cabinet ?
Contact direct (P. Jaunes, annuaire…)
Recommandation entourage personnel
Recommandation professionnelleSuivi thérapeutique
Êtes-vous actuellement déjà en traitement thérapeutique ?
Si oui, quel type de thérapie suivez-vous ?
Depuis combien de temps ?
Avez-vous informé votre thérapeute de cette nouvelle démarche ?
Si oui, qu’a-t-il dit ?
Si non, pourquoi ?Deuxième partie : la situation actuelle
Pouvez-vous décrire la difficulté que vous rencontrez et qui vous amène à consulter ?
Depuis combien de temps avez-vous pris conscience de cette difficulté ?
Quels sont les signes ou dans quel contexte qui précédent l’apparition de cette difficulté ?
Sur une échelle de 0 à 10, à quel degré situez-vous le blocage provoqué par cette difficulté ?
(En sachant que 10 est le degré le plus élevé et 0 le plus bas)
Dans ce cas, que faites-vous ou essayer de faire pour y remédier ?Troisième partie : Vous et vous
Sur une échelle de 0 à 10, à quel degré évaluez-vous votre bien-être ?
(En sachant que 10 est le degré le plus élevé et 0 le plus bas)
Comment expliquez-vous cette note ?
Comment décrivez-vous votre santé d’un point de vue général ?
Quelles sont vos activités favorites ?
Prenez-vous du temps pour vous-même ?
Si oui, que faites-vous ?
Si non, pourquoi ?
Quels sont vos principaux traits de caractère (de ceux qui vous plaisent le plus à ceux qui vous plaisent le moins)
Quelles sont vos sources de joie ?
Quelles sont vos sources de peine ?
Où trouvez-vous de l’aide lorsque la vie est difficile ?
Quelles sont en ce moment les personnes les plus importantes pour vous ?
Quelle est votre plus belle réussite ?
À vos yeux
Aux yeux de votre entourage
Avez-vous des regrets ?
Si oui, de quel ordre sont-ils ?
Quels sont vos talents ? (Artistiques, intellectuels, sociétaux…)
Avez-vous des thèmes récurrents et responsables d’anxiété ou de stress ?
Si oui, nommez les trois principaux
Pour chacun d’eux et sur une échelle de 0 à 10, à quel degré situez-vous votre anxiété ?
Comment décririez-vous votre vie affective ? (Plutôt seule, plutôt entourée, comme vous le souhaitez…)Quatrième partie : Vous et les autres
Comment définiriez-vous votre relation aux autres et à la vie ?
Pouvez-vous décrire votre famille, celle que vous avez créée et celle d’où vous venez ?
Quels ont été les principes majeurs de votre éducation ?
Quelles sont les personnes qui ont été les plus importantes pendant votre enfance ?
Sur une échelle de 0 à 10, à quel degré situez-vous l’entente familiale ?
Rencontrez-vous des difficultés dans votre couple ? (S’il y a lieu)
Votre conjoint est-il informé de votre démarche ? (S’il y a lieu)
Si oui, qu’a-t-il dit ?
Si non, pourquoi ?
Avez-vous des difficultés avec vos enfants ? (S’il y a lieu)
Si oui, de quel ordre ?
Comment qualifierez-vous les rapports entretenus avec votre belle-famille ? (S’il y a lieu)Cinquième partie : L’évolution attendue
Quels sont les changements que vous souhaitez opérer ? (Par ordre d’importance)
Qu’est-ce qui fait que vous souhaitez ces changements ?
De quelles ressources avez-vous besoin pour effectuer ces changements ?
En conscience, et sur une échelle de 0 à 10, où situez-vous votre réussite à opérer ces changements ?Sixième partie : Vous et l’écriture
Quel rapport entretenez-vous avec l’écriture ?
Avez-vous déjà participé à des ateliers d’écriture ?
Si oui, est-ce à distance ou présentiel ?
Si oui, quels étaient les types d’exercices d’écriture proposés ?
Si oui, pouvez-vous raconter un fait marquant qui a eu un impact important pour vous ?
Avez-vous déjà pratiqué l’écriture thérapeutique ?
Si oui, sous quelles formes ?
Quel est votre sujet d’écriture de prédilection ?
Avez-vous de difficultés avec le fait d’écrire ?
Si oui, lesquelles ?
Pourriez-vous écrire un petit texte décrivant le lieu dans lequel vous vous sentez particulièrement bien et ce que vous y faites ? (Que cela soit réel ou imaginaire)
Écrivez un court texte décrivant une journée heureuse de votre vie
Que pensez-vous du fait de tenir un journal de votre démarche et progression en scriptothérapie ?Merci de m’avoir lu !
Et d’avance merci pour votre retour.Françoise.
18 février 2020 à 13 h 33 min #10885Bonjour Françoise,
Merci pour le partage de ce travail riche et complet.
Tout est possible pour la 6° partie, je pense que vous pouvez également remplir cette partie de l’anamnèse directement avec le personne.
Pour ce premier rendez-vous, comme votre questionnaire est très complet et vous demandera de l’implication, prévoyez peut être un peu plus de temps qu’un rdv classique et prévenez votre patient/client que ce rdv est exceptionnel.
Il est peut être judicieux de tester le temps qu’il vous faudra pour mener à bien cette anamnèse avec des personnes de votre entourage, ainsi que de leur demander leur retour.
Je vous félicite pour ce travail complet qui démontre votre souci de qualité et d’implication auprès de vos futurs patients/clients.
Au plaisir.
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