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AuteurRéponses
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12 juillet 2018 à 16 h 11 min #6422
Bonsoir, voici mon exercice question 4
Date…. Nom….. Prénom….. Date de naissance….Adresse…. Profession….. Téléphone…. Email….. Situation de famille….
Avez-vous des enfants ? … Si oui combien ? … Age des enfants…
Nombre de frères et soeurs… Place dans la fratrie…
Quel est le motif de la consultation ? … Sur une échelle de 0 à 10, comment évaluez vous la difficulté ? … Depuis combien de temps rencontrez-vous ce problème ? …. Quelles démarches avez-vous déjà effectué pour régler ce problème ? …
Comment allez-vous ? … Sur le plan émotionnel …. Sur le plan physique…. Evaluez la douleur sur une échelle de 0 à 10 …. Pouvez-vous expliquer cette note ? …..
Avez-vous des allergies ou intolérances ? … Si oui lesquelles ? …. Depuis combien de temps ? …. Etes-vous sous traitement médicamenteux ? ….. Pour quels problèmes de santé ? ….
Avez-vous déjà consulté d’autres praticiens ? … Si oui lesquels ? ….
Quelles sont vos attentes quant aux éventuelles consultations à mon cabinet ? ….
12 juillet 2018 à 16 h 49 min #6443Bonjour Séverine,
Merci de ce travail.
Vous allez dans votre questionnement à l’essentiel des informations à connaitre sur le patient.
Il me semblerait judicieux pour compléter la compréhension de la situation du patient de compléter celui-ci avec quelques questions sur son environnement du type :
– Quel est impact de votre problématique dans votre famille ? Au travail ? …
– Les personnes de votre entourage vous ont -elles déjà fait des remarques par rapport à cela ? …
– Quelles répercutions dans votre vie de tous les jours peut avoir votre problématique ?
– … etc
Bon début de travail.
8 août 2018 à 19 h 25 min #6558Bonjour 🙂
Je suis cette formation dans le cadre de ma fonction : je suis enseignante, orthopédagogue, formée en gestion mentale et je suis un module de formation en tant que coach scolaire.
J’aide principalement les enfants et jeunes adolescents à prendre conscience du fonctionnement de la mémorisation, à mettre en place des stratégies mentales pour apprendre et étudier, à développer leur estime de soi afin d’être épanouis dans leur vie scolaire et bien sûr, j’aide à la compréhension de points de matières scolaires.
J’ai donc besoin de deux questionnaires : le premier à destination des parents qui me contactent et qui ont des attentes bien précises et le second pour l’enfant que je reçois.
Questionnaire « parent »
Informations générales
Père
Mère
Nom :
Prénom :
Profession :
Adresse :
Gsm :
Nombre d’enfant(s)
Prénom de l’enfant concerné :
Nom de l’école :
Année d’étude de l’enfant :
Regard sur l’enfant
· Quels sont les hobbys de votre enfant ?
· Comment qualifieriez-vous la qualité du sommeil de votre enfant ?
· Comment définiriez-vous l’origine de votre venue ?
· Quelles sont les difficultés rencontrées par votre enfant ?
· Votre enfant présente-t-il des troubles d’apprentissages ou du comportement, diagnostiqués ou non ? Si oui, lesquels ? (Et dans ce cas, demander les bilans réalisés par les professionnels.)
· Sur une échelle de 0 à 10, comment qualifieriez-vous (laisser la place aux commentaires des parents, l’échelle est là pour laisser émerger la discussion)
o la motivation de votre enfant à travailler à la maison ?
o la capacité de votre enfant à travailler seul?
o l’estime de soi de votre enfant ?
o son degré de confiance en lui ?
o la qualité de son rapport avec son enseignant ?
o la qualité de son rapport avec l’école ?
· Comment votre enfant se sent-il dans sa classe ?
· Quelles sont vos attentes ?
Regard sur l’école
· Sur une échelle de 0 à 10, comment qualifieriez-vous votre rapport avec (laisser la place aux commentaires des parents, l’échelle est là pour laisser émerger la discussion) :
· l’école ?
· l’enseignant ?
· les apprentissages ?
· Êtes-vous satisfait des méthodes d’apprentissage de l’enseignant ? Quels en sont les points forts et les points faibles ?
· Si l’on devait amener quelques changements, quels seraient-ils ?
Questionnaire « enfant »
· Quel âge as-tu ?
· Qu’aimes-tu faire quand tu es à la maison ?
· Aimes-tu l’école ? Pourquoi ?
· Quel est ton rapport avec tes camarades de classe ? As-tu des copains ? Aimes-tu être en récréation ?
· Quel est ton rapport avec ton enseignant ?
· Est-ce que tu comprends quand il explique la matière ?
· Comment fais-tu quand tu écoutes en classe ? Que se passe-t-il dans ta tête ? Avec ton corps ?
· Que dit ton enseignant de toi ?
· Que penses-tu de tes résultats scolaires ?
· Quelles sont tes forces à l’école ?
· Quels sont les points à améliorer ?
· Si tu pouvais changer l’une de tes difficultés ou l’un de tes défauts, ce serait lequel ? Pourquoi ?
· Tu es ici parce que tes parents te le proposent, mais es-tu prêt à travailler avec moi ? Comment envisages-tu nos séances ?
· Qu’est-ce que tu voudrais travailler en premier ?
C’est la première fois que j’envisage un tel questionnaire. La plupart du temps, je prends les informations à l’oral, au fil des séances et des discussions. Pourtant, aujourd’hui, je suis consciente de l’importance de cette étape « anamnèse ».
Merci pour votre lecture.
Aurore
8 août 2018 à 20 h 20 min #6583Bonjour Aurore,
Merci pour votre partage de questionnaire tout à fait professionnel.
Il pourra encore évoluer avec le temps et l’usage que vous en ferez.
Vous avez bien saisi l’importance d’intégrer des questions à la fois d’analyse pure et également de ressenti interne qui vous permettront très certainement de comprendre plus en profondeur les enfants que vous accompagnez.
Je suis contente de lire que la formation vous ait apporté des outils complémentaires pour votre travail qui semble déjà bien construit.
Bonne continuation.
Séverine Miquel
11 août 2018 à 12 h 59 min #6589Questionnaire Anamnèse
Nom et Prénom:…………………………………………………………………………………………………………….
Date, lieu de naissance:…………………………………………………………………..
Age:…………….
Frères et soeurs? ………………………………………..
Situation Familiale:……………………………………..
Nombre d’ enfants à charge:……………
Profession:……………………………………………………….
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………..
Tél:……………………………………………..
Vos parents: adresse et numéro de téléphone si mineur
Email(facultatif):……………………………………………………………………………………
Comment m’ avez vous connue?( pages jaunes, par relation, ami(e)s ou via le moteur de recherche internet ou autre moyen à préciser….)……………………………………………………………
Pour quel motif venez vous me consulter? Vous attendez quoi?…………………………………………………………………………………………………………………….
Avez-vous déjà consulté auparavant?…………………………………………………………………….
Avez-vous des maladies chroniques? De quoi souffrez-vous?
Si vous deviez me dire sur une échelle de 0 à 10 quel serait le degré de votre souffrance sur ce point?
Aujourd’hui, comment vivez-vous cette problématique?
Comment le vivez-vous sur le plan émotionnel?
Quelles sont vos passions dans la vie?
Vos moments de détente?
Arrivez vous à gérer le stress? Par quel moyen?
Il faut adapter l’ accompagnement à chaque patient et ne pas hésiter à l’ encourager, à le féliciter d’ avoir fait le premier pas d’ un suivi thérapeutique » Félicitations d’ avoir fait le pas « …. »vous voyez c’ est le premier pas vers la guérison ou tout est possible bravo! »…et quand il vous dit » merci pour ce que vous faites! », lui dire » Mais c’ est vous qui êtes l’ acteur principal, c’ est vous qui faites le travail, la clé est en vous-même! »….Tout cela crée un climat de CONFIANCE et sécurisant.
Savoir reconnaitre les DONS chez un patient? La personne vient pour guérir et dans l’ objectif d’ arriver à se déployer…l’ aider à crever l’ abcès bien sur, à déposer son histoire dans un lieu neutre et de confiance…mais savoir lui dire aussi qu’ elle a du potentiel et qu’ on va l’ aider à travailler sur elle-même pour qu’ elle puisse se libérer et se » révéler »…savoir créer dès le départ une » harmonie ».
Vous voulez changer de vie? Vous le méritez!
En bref, faire un pas après l’ autre….
Ce questionnaire est nécessaire il est une trame…bien entendu, il y aura des variantes dans les questions à poser qui différeront suivant la psychologie du patient et suivant le comment il entre dans la phase de coopération avec la praticienne….
Au début certains patients peuvent être méfiants, voire timides..ils n’ osent pas répondre ou ont peur parfois de certaines questions…Il faut savoir être PATIENT et ne jamais brusquer…Quelques fois le patient se dévoile plus après la deuxième séance…et donc on enrichit le questionnaire suivant l’ évolution…
11 août 2018 à 13 h 31 min #6593Bonjour Emilie,
Merci de votre travail.
Il est effectivement important de considérer que ce type de questionnaire est un outils qui s’adapte au fil des séances et des personnes que l’on reçoit, accueillir chacun dans sa singularité.
J’aimerai revenir sur ce que vous proposez ici :
« et quand il vous dit » merci pour ce que vous faites! », lui dire » Mais c’ est vous qui êtes l’ acteur principal, c’ est vous qui faites le travail, la clé est en vous-même! »… »
Je crois qu’il est aussi utile et profitable d’accepter un remerciement, l’usage du MAIS dans votre réponse vient nier ce que ressent votre patient alors que pour lui il est très certainement important de vous remerciez. Ce type d’élan de gratitude fait aussi partie du processus thérapeutique pour la personne qui vient vous voir.
Je partage aussi le fait que de remettre le patient en avant dans chacune de ses étapes de guérison est nécessaire. Ainsi peut-être que votre réponse à un remerciement pourrait être :
« Vos remerciements me touchent et viennent confirmer que le travail que vous avez mis en place avec moi commence à porter leur fruit. Je suis là pour vous accompagner ET c’est vous qui faites le travail, vous êtes la clé pour vous-même »…
Vos réflexions autour de votre travail m’amènent à penser que vous avez une grande capacité d’adaptation, c’est une qualité qui vous aidera tout au long de votre travail.
Bravo.
À bientôt
15 mai 2019 à 17 h 13 min #10186Bonsoir, voici mon questionnaire le sujet est la perte de poids.
-Nom, prenom
-Adresse, tel,mail.
-Profession
-Situation familiale
-Avez-vous des enfants? Si oui combien? Âge?
-Avez-vous déjà fait de l’hypnose? Si oui à quelle date et pour quel domaine?
-Comment vous voyez-vous physiquement?
-Avez-vous essayé des régimes? Si oui lesquels?
-Avez-vous des troubles alimentaires? Si oui lesquels?
-Sur une échelle de 0 à 10, quel est votre niveau de bien etre intérieur? Expliquez votre note.
-Sur une échelle de 0 à 10, quel est votre niveau de stress? Expliquez votre note.
-Avez-vous des maux de tête? Si oui à quelle fréquence?
-Pensez-vous boire suffisamment d’eau?
-êtes-vous souvent malade?
-A votre avis, quelle est la cause de votre poids?
-Avez-vous des allergies? Si oui lesquelles?
-Prenez-vous un traitement médical? Si oui lequel?
-Quelle est votre relation avec votre famille?
-Quelle est la qualité de votre sommeil? Et combien de temps dormez-vous?
-Pensez-vous avoir une alimentation équilibrée?
-Pratiquez-vous une activité physique régulière? Si oui laquelle et à quelle fréquence?
-Prenez-vous du temps pour vous? Ex: relaxation, massages, méditation….etc…
-Y’a t’il des antécédents de surpoids dans votre famille?
-Pensez-vous être prêt à changer?
-Prenez un moment pour réfléchir, et notez ce qui vous viens à l’esprit.
voila, j’espere avoir été la plus précise possible. Merci d’avance pour votre reponse.
virginie.
16 mai 2019 à 10 h 14 min #10198Bonjour,
Merci de ce partage de questionnaire qui me semble en effet précis et complet.
Peut-être pourriez-vous ajouter une question de ce type :
– Comment pensez-vous que les autres vous perçoivent ?
– Quel impact à ce ressenti sur vous ?
Ainsi également de savoir depuis quand la personne souffre de surpoids.
Bravo pour votre travail !
Bonne continuation de formation.
4 janvier 2020 à 22 h 55 min #10729Bonsoir,
Dans le cadre d’une thérapie (je suis actuellement en formation « praticien en relation d’aide », je viens de terminer la partie théorique), après avoir demandé les coordonnées (nom, prénom, âge etc), voici les questions que je poserais:
1/Est-ce la première fois que vous consultez un thérapeute ?
2/ Qu’attendez-vous de cette thérapie ?
3/ Quel souvenir avez-vous de votre enfance?
4/ Avez-vous un bon souvenir de votre scolarité?
5/ Quelle relation entretenez-vous avec votre mère/père/frères et soeurs ?
6/ Travaillez-vous ?
7/ Comment qualifieriez-vous vos relations avec vos collègues?
7/ Pensez-vous avoir un sommeil de qualité ?
8/ Sur une échelle de 1 à 10, où situez-vous votre bien-être intérieur ?
En fonction des réponses, je peux éventuellement prévoir un second questionnaire (de complément )sur la seconde séance, afin que le 1er rendez-vous ne soit pas trop chargé en questions…
Dans l’attente de votre retour,
Stéphanie
7 janvier 2020 à 10 h 22 min #10745Bonjour Stéphanie,
Je vous remercie pour le partage de votre questionnaire.
Je pense qu’il manque une question essentielle qui serait de savoir quelle est la problématique de la personne qui vient vous voir. Pourquoi vient-elle vous voir et d’après elle quelle en est la cause.
La question qu’attendez-vous de la thérapie va vous donner une réponse sur l’objectif flou et global de la personne mais ne vous permettra pas de savoir exactement l’origine de tout cela. Depuis quand le problème est là, pourquoi aujourd’hui cette personne veut changer, qu’est ce qui la pousse à venir vous voir … etc
Sachez également que l’ensemble de votre travail sera justement de poser des questions, les plus ouvertes possibles afin de faire réfléchir la personne que vous accompagnez et lui faire avoir des prises de conscience.
Félicitations pour votre implication dans cette formation.
Au plaisir de vous lire.
7 janvier 2020 à 18 h 50 min #10746Bonjour Séverine,
Je vous remercie !
Vous souhaitant une bonne journée
Stéphanie
7 janvier 2020 à 18 h 52 min #10747Bonjour Séverine,
J’ai retravaillé mon questionnaire, qu’en pensez-vous ?
Merci par avance pour votre retour,
Stéphanie
ANAMNESE
→Lors de la prise de rendez-vous, remplir le questionnaire ci-dessous
NOM
PRENOM
ADRESSE POSTALE
TELEPHONE
ADRESSE MAIL
AGE
LIEU DE NAISSANCE
SITUATION DE FAMILLE
ENFANTS (nombre et âge)
FRERES ET SŒURS (nombre et âge)
LOISIRS / PASSIONS
PROBLEME (S) DE SANTE
QUESTIONS A POSER LORS DU 1ER RENDEZ-VOUS (après avoir posé 2/3 questions « Yet set »)
Quel est le motif de votre consultation ?
Qu’est-ce qui vous a amené à consulter ?
Qu’attendez-vous de cette thérapie ?
Est-ce la première fois que vous consultez ?
Depuis combien de temps rencontrez-vous ce problème ?
Sur une échelle de 1 à 10, où situez-vous votre bien-être physique ? émotionnel ?
Quel souvenir avez-vous de votre enfance ?
Quelle relation entretenez-vous avec votre père ? mère ? frères et sœurs ?
Travaillez-vous ?
Quel est l’impact de votre problématique sur votre environnement familial ? travail ?
Les personnes de votre entourage vous ont-elles fait des remarques par rapport à votre problématique ?
Quelles répercussions a votre problématique dans votre quotidien ?
L’ordre des questions peut varier en fonction des réponses du patient, certaines questions également peuvent être retirées , d’autres questions ouvertes et de précisions peuvent être rajoutées.
J’ai bien compris que cela dépendra de l’attitude du patient, de son degré d’ouverture, de sa problématique bien sûr, et je tiendrai compte de mon intuition. Si je sens le patient mal à l’aise de répondre à certaines questions, je n’insisterai pas, j’en prendrai note et y reviendrai plus tard, pour ne pas le braquer et pour qu’un rapport de confiance et de respect puisse progressivement s’installer…
11 janvier 2020 à 9 h 16 min #10758Bonjour Stéphanie,
Votre nouveau questionnaire aborde ici les questions essentielles à mon sens.
Vous l’adapterez effectivement en cours de séance si c’est nécessaire.
Bon travail.
Au plaisir.
8 février 2020 à 18 h 11 min #10835Bonjour, Voici un premier jet : Fiche de renseignements Coordonnées patient : Prénom : ………………………………………….. Nom : …………………………………………. Date de naissance : ………………………………. Lieu de naissance : ……………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... Téléphone : …………………………………………………………………………………………... Fiche patient : Situation familiale : □ Célibataire □ Marié(e) □ Divorcé(e) □ Veuf Fratrie : Frère(s) : Soeur(s) : Entente : ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Nombre d'enfant(s) : ……………………………… Age(s) des enfants : ……………………………. Fiche médicale : Pathologie(s) : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… Médication(s) : ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Antécédent(s) médicaux : …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Antécédent(s) gynécologique (IVG, fausse(s) couche(s) …) : ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Déroulement de la ou des grossesse(s), accouchement(s) : ………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Motif de la consultation : …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Objectif(s) souhaité(s) : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Evaluation du problème : 0 pas de problème – 10 le problème est insupportable : …………………. Histoire du problème et résolution souhaitée : Depuis quand ou combien de temps : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Que s'est-il passé dans votre vie à ce moment là : ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Conséquences négatives : ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… Conséquences positives : …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Que souhaiteriez-vous mettre en place pour résoudre votre problème : ……………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Comment voyez-vous votre avenir sans ce problème : ………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Généralité(s) : Type de personnalité : ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… Addiction(s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… Problème(s) particulier(s) : …………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… Autre(s) : ………………………………………………………………………………………………………… Merci de votre retour Bonne journée Sophie
11 février 2020 à 21 h 00 min #10858Bonjour Sophie,
Merci pour ce partage qui est une bonne entrée en matière pour un premier contact.
Peut-être pourriez-vous demander dans quelle mesure la problématique de la personne impacte t’elle son environnement (famille, travail …).
Bonne continuation de formation.
Au plaisir.
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